Fracturas da Extremidade Distal do Rádio no Adulto

Eunice Carvalho. Serviço de Ortopedia - ULSG. Director: Dr. F. Pessoa. Orientador: Dr. J. Lemos.

Guarda, Junho/2009

““after a period timeafter a period time ….all do well” ….all do well”

Abraham CollesAbraham Colles

A fractura do rádio distal é falsamente falsamente benignabenigna

Introdução

• É a fractura mais comum do membro superior;

• Define-se como fractura que ocorre até 3 cm da

articulação rádiocárpica;

• Representa elevado custo socio-económico.

Introdução

• São responsáveis por cerca de 20% de todas as

fracturas tratadas em serviços de urgência.

• Distribuição bimodal, com 2 picos de incidência:

– Sexo ♂♂ entre os 20-30 anos, por trauma de alta

energia;

– Sexo ♀♀ entre os 60-69 anos, devido a trauma de

baixa energia.

Anatomia

• O rádio distal é uma sup. articular importante:– Sustentação do carpo;– Inserção dos ligamentos radiocárpicos extrínsecos.

• 3 sup. Articulares concavas:– Fosseta radioescafoide;– Fosseta radiolunar;– Cavidade sigmoide.

Anatomia• Ligamentos Extrínsecos

Palmares:– Radioescafocapitato;– Radioescafolunar;– Radiolunar curto e longo;

• Ligamentos Extrínsecos Dorsais:– Radiocarpal (radiotriangular);– Intercárpico dorsal.

Anatomia• Complexo Fibrocartilagem

triangular (TFCC)– Disco articular + menisco

ulnocarpal + ligamentos ulnocarpal dorsal e volar + ligamento radioulnar;

– Permite movimentos punho em 6 direcções;

– Separa artic radioulnar distal / radiocarpal;

– Imp estrutura para a mobilidade punho;

– A sua lesão acarreta dor crónica.

Biomecânica

• A artic. punho apresenta 6 amplitudes de movimento:– Flexão / Extensão

• amplitude 90-120 graus• Artic. Radiocarpica e Mediocarpicas responsaveis pelo

movimento (50/50); – Desvio radial / ulnar

• amplitude 30–60 graus– Supinação / Pronação

• amplitude 140–160 graus

Biomecânica

• A mobilidade e estabilidade do punho são asseguradas por

uma complexa interacção entre sup. articulares e tecidos

moles;

• Alterações na sup. articulares podem dramaticamente

alterar o padrão de carga e as característica do movimento.

Epónimos

• Fractura Colles– # extra-articular com cominução e

desvio dorsal– Angulação volar– “# Senil”

• Fractura de Smith– Colles invertida (desvio volar)

Epónimos

• Fractura de Barton– # intra-articular da artic. radiocárpica com desvio volar

ou dorsal;– Geralmente por trauma alta energia;

Epónimos

• Fractura de Chaffeur– # intra-articular obliqua da estiloide radial;– Pode associar-se a outras lesoes articulares (i.e.

lig. escafolunar)

Mecanismos Fractura

• AngulaçãoAngulação• CisalhamentoCisalhamento• CompressãoCompressão• AvulsãoAvulsão• CombinadasCombinadas

Fernandez, 1990

Avaliação Radiológica• Altura da coluna radial e ulnar;• Tilt Palmar: 11º;• Inclinação radioulnar: 22º;• Alinhamento intra-articular;• Alinhamento da cavidade sigmóide;

• Alinhamento do carpo:– Distancia S-L: 2-3 mm;– Ângulo S-L média de 10º em relação

ao ângulo contralateral.

Avaliação Radiológica

• Incidências standard – Frente em rotação neutra;– Perfil em rotação neutra;

• Punho saudável para comparação;• 30% incidência # carpo associadas;• Lesões ligamentares intercarpal / transcarpal e TFCC;• Fracturas ulna distal.

Critérios Instabilidade

• O que é incongruente?O que é incongruente?> 2mm decalage > 2mm decalage articulararticular

• Cominução metafisária volar;• Tilt dorsal inicial >20º;• Afastamento dos fragmentos >5 mm;• Impactação >5 mm;• Decalage articular >2mm;• Fractura ulna associada; • Fractura escafoide ou diastase escafolunar;

Critérios Radiológicos Instabilidade

Classificações

• Parâmetros classificação– Localização

• Extra-articular• Intra-articular

– Fechada vs Exposta– Grau de angulação superficie articular– Encurtamento ósseo– Deslocamento ou diastase intra-articular– Estável vs Instável– Grau de cominução

Classificações• Frykman:

– envolvimento ou não da articulação rádio-cárpica e rádio-ulnar;– presença ou ausência de fractura da estilóide ulnar;– Desvantagem: não considera o desvio inicial da fractura nem o

encurtamento do rádio.

• AO:– Divisão em 3 grupos: grupo A (extra-articular) grupo B (articulares

parciais) grupo C (articular completa);– 27 diferentes padrões de fracturas que dependem da estabilidade,

impacto, cominuição, redutibilidade e localização dos fragmentos;– Esta classificação é a adoptada pela AAOS e uma das mais usadas em

todo o mundo.

• Fernández:– Classificação baseada no mecanismo de fractura;– Utilizada nas principais referências bibliográficas.

Classificações

• Frykman (1967)

• Mayo (1992)

• Melone (1993)

• Fernandez (1993)

• AO

• Simposio Prospectivo

SOFCOT (2000)Fig 1: Class. Frykman

Clínica

• Como em todas as fracturas…edema, hematoma, dor, deformidade e impotência funcional!

Tratamento• A Considerar:

– IDADE / comorbilidades – Necessidades funcionais– Padrão de fractura– Grau de Instabilidade – Lesões associadas – Qualidade tecidos moles – Pratica do cirurgião / material disponível

• Prognóstico baseado no tipo fractura, energia, idade, Prognóstico baseado no tipo fractura, energia, idade, sexo e no tratamentosexo e no tratamento

Tratamento

Na decisão final escolher o método mais simplessimples

que permita manter a congruência congruência articular,

minimizando a morbilidade.

Tratamento

• Redução fechada e imobilização gessada;

• Redução fechada e fixação percutânea;

• Redução fechada e fixador externo;

• Redução aberta e fixação interna;

• Combinação de redução aberta e fixação externa;

• Redução assistida por artroscopia.

Lambotte 1908Lambotte 1908 DePalma 1952DePalma 1952 Stein 1975Stein 1975

Uhl 1976Uhl 1976 Kapandji 1976Kapandji 1976 Rayhack 1989Rayhack 1989

Fixação percutânea de fragmentos

Fixação percutânea de fragmentos

-Sexo fem, 68 anos

-Perda de redução após trata/ conservador

Placa suporte subcondral - LCP•Tendencia actual nas # articulares•Funcionam como fixadores internos•Permitem obter uma melhor redução•Com parafusos roscados são biomecanicamente superiores•Rígidas para permitir reabilitação precoce•Determina fixação estável distal na epífise

cominuta ou osteoporótica•Dificuldade de fixar fragmentos articulares

VOLARVOLAR

DORSADORSALL

Placa suporte subcondral - LCP

• Leung (2008), estudo prospectivo e randomizado

comparando fixação externa acrescida de fios K com redução

aberta e fixação com placas em 144 #’s intra-articulares

distais do rádio verificou que:– Aos 24 meses havia estatisticamente melhores resultados com o

tratamento com placa do que com fixação externa com o score de

Gartland e Werley (p=0,04)

– Havia melhores resultados quanto ao grau de artrose no grupo

tratado com placa (p=0,01)

Fixação com Placa LCP-Sexo fem, 60 anos;

- Queda (baixo impacto)

Fixador Externo

-Sexo masc, 39 anos;

-Trauma alto impacto

Fixador Externo

“Para nós, somente as fracturas da criança, alinhadas do adulto e a maioria em doentes

acima de 75 anos são susceptíveis de tratamento ortopédico. Todas as outras são

cirúrgicas.”

EMC

Tratamento

TIPO I Trata/ conservadorSe perda redução-Fixação

percutanea FK

TIPO II Redução aberta e fixação interna

TIPO III Fixação com FK ouOS placa +/-

Enxerto

TIPO IV FKOS placa

Fixador Externo (?)

TIPO V Fixador Externo acrescido FK

Complicações

• Compressão nervosa

• Consolidação viciosa

• Pseudo-artrose

• Distrofia simpático reflexa

• Ruptura tendinosa

Bibliografia• Enciclopedia Médico Cirurgica, Sydromes de loges, J. Letenneur et al, 15-

110-A-10• Campbell's Operative Orthopaedics S. Terry Canale, editor. 10th edition.

Philadelphia: Mosby; 2003• Mallmin H, Ljunghall S. Incidente of Colles‘fracture in Uppsala. A

prospective study of a quarter-million population. Acta Orthop. Scand 1992; 63:213-5.

• American Academy of Orthopaedic Surgeons 1999 Annual Meeting Scientific ProgramAdvances in Distal Radius Fracture Management Moderator(s): Scott W Wolfe, MD, New Haven, CT

FIM

Obrigada