Post on 09-Jun-2015
Radio distal
Radio distal
Tadashi Tanaka, Chiba, JapanRami Mosheiff - Israel
Radio distal
Objetivos
- Patología
- Perspectiva general
- Evaluación radiológica
- Clasificación
- Tratamiento
- Algoritmo del tratamiento
- Técnicas quirúrgica
- Complicaciones
- Resumen
Radio distal
Fracturas del radio distal
La fractura más común en todas las edades
Radio distal
Fracturas simples
complejasFracturas luxaciones
espectro
Radio distal
Fracturas simples
- Alta energía- Población más joven - Acortamiento y colapso - Inestabilidad del carpo
Fracturas complejas
Radio distal
Fracturas simples
- Mínimamente desplazadas- Fracturas extra-articulares
- Fracturas impactadas estables
Fracturas complejas
Radio distal
Fractura del radio distalLa lesión ósea más común en todas las edades
Lesiones asociadas:
- Lesión del ligamento EL (escafo-lunar)
- Ligamento LG (lunato-ganchoso) i- Lesión del fibrocartílago triangular (FCT)
- Fractura del escafoides
Radio distal
Evaluación radiológica - recordar la anatomía normal
1) Báscula palmar : media 11°(1–21) → báscula dorsal 2) Báscula radial : media 23°(13–30)3) Longitud radial : media 10 mm4) Discrepancia ulnar : 0±2 mm (comparada con el lado sano)
12
3 4
Radio distal
Evaluación radiológica
5) Desplazamiento radial (comparado con el lado sano)
6) Congruencia articular (escalón)
5
6
Radio distal
Descripciones eponímicas — no son útiles
Colles Barton dorsal
Chofer
Lesión del conductor alaccionar lamanivela
Smith Barton (invertido) palmar Die-punch
Impactación porel semilunar(Sheck)
Radio distal
“One consolation only remains, that the limb will, at some remote period, enjoy perfect freedom in all its motion, and be completely exempt from pain.
The deformity, however, will remain undiminished through life.”
Abraham Colles, 1814
Fractura de Colles
La significación pronóstica de la afectación articular fue señalada por Gartland (1951)
“Solo queda el consuelo de que el miembro, en algún momento posterior, recupere la movilidad, sin dolor.
Sin embargo, la deformidad permanecerá toda la vida.”
Radio distal
Clasificación AO de Müller
Segmento distal
Hueso
-2 3
Tipo B Tipo A
Tipo A : Extra-articular
Tipo B : Articular parcial
Tipo C : Articular completa
Tipo C
Radio distal
Tipo AExtra-articular
Tipo BArticular parcial
A1 A2 A3
B1 B3B2
sagital frontalmultifrag.simple
bordepalmar (invertida-B))dorsal (Barton)
C1 C2
cúbito radio
metafisariasimple multifrag.
articular simple articular multifrag.
C3Tipo CArticular completa
Radio distal
Clasificación de Melone 1993
- Identificar los tipos de lesión por impactación
- Observar cuatro componentes
Radio distal
El concepto de las tres columnas
Rikli, RegazzoniJ Bone Joint Surg 1996
Columna radial del radio distal
Columna intermediadel radio distal
Columna cubital (ulnar)
Radio distal
Cavidad sigmoidea Semilunar Escafoides
Rikli, RegazzoniJ Bone Joint Surg 1996
El concepto de las tres columnas
Radio distal
estable inestabledesplazamiento 2º
Desplazamiento 2º
ReductibleReductible Irreductible/inestableIrreductible/inestable
Extraaarticular(A2)
Intraarticular(B1,C1)
Extraarticular(A3)
Intraarticular
Reducción cerradaReducción cerradaParcial
(B1, B2, B3)Completa(C2, C3)
Yeso o férulaYeso o férula
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
Tratamiento funcionalTratamiento funcional
No desplazadaNo desplazada DesplazadaDesplazada
Fractura del radio distalFractura del radio distal
Agujas percutáneasAgujas percutáneas
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Radio distal
Tratamiento - conservador
Procedimiento obsoleto+posición de Cotton-Loder
Técnicas actuales
Tracción suave
(caza dedos Chino)
+Reducción atraumática
Posición neutra
(antebrazo y muñeca)
férula o yeso
Radio distal
Fracturas inestables
- Conminución:
- dorsal: más del 50% del diámetro
- palmar: metafisaria
- Desplazamiento inicial
- báscula dorsal 20° ≧- translación 10 mm≧- acortamiento 5 mm≧
- Disrupción intrarticular
- Fractura cubital asociada
- Osteoporosis masiva
Reducción cerrada inicial no puede mantenerse con una férula o yeso
Radio distal
estable inestabledesplazamiento 2º
Desplazamiento 2º
ReductibleReductible Irreductible/inestableIrreductible/inestable
Extraaarticular(A2)
Intraarticular(B1,C1)
Extraarticular(A3)
Intraarticular
Reducción cerradaReducción cerradaParcial
(B1, B2, B3)Completa(C2, C3)
Yeso o férulaYeso o férula
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
Tratamiento funcionalTratamiento funcional
No desplazadaNo desplazada DesplazadaDesplazada
Fractura del radio distalFractura del radio distal
Agujas percutáneasAgujas percutáneas
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Radio distal
Agujas K percutáneasFractura 23-C1. Hombre de 48 años
Radio distal
10 m
- Fijación inestable?- Migración
- Inmovilización (4–6 semanas)
- Mínimamente invasiva - Más barata
Agujas K percutáneasFractura 23-C1. Hombre de 48 años
Radio distal
estable inestabledesplazamiento 2º
Desplazamiento 2º
ReductibleReductible Irreductible/inestableIrreductible/inestable
Extraaarticular(A2)
Intraarticular(B1,C1)
Extraarticular(A3)
Intraarticular
Reducción cerradaReducción cerradaParcial
(B1, B2, B3)Completa(C2, C3)
Yeso o férulaYeso o férula
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
Tratamiento funcionalTratamiento funcional
No desplazadaNo desplazada DesplazadaDesplazada
Fractura del radio distalFractura del radio distal
Agujas percutáneasAgujas percutáneas
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Radio distal
estable inestabledesplazamiento 2º
Desplazamiento 2º
ReductibleReductible Irreductible/inestableIrreductible/inestable
Extraaarticular(A2)
Intraarticular(B1,C1)
Extraarticular(A3)
Intraarticular
Reducción cerradaReducción cerradaParcial
(B1, B2, B3)Completa(C2, C3)
Yeso o férulaYeso o férula
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
Tratamiento funcionalTratamiento funcional
No desplazadaNo desplazada DesplazadaDesplazada
Fractura del radio distalFractura del radio distal
Agujas percutáneasAgujas percutáneas
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Zona de colocación de los Schanz limitada Durante la inserción de los Schanz flexión completa de las MCF No distraer en exceso
si es necesario, añadir agujas K u otros implantes
Conminución metafisaria Lesión de tejidos blandos
Radio distal
estable inestabledesplazamiento 2º
Desplazamiento 2º
ReductibleReductible Irreductible/inestableIrreductible/inestable
Extraaarticular(A2)
Intraarticular(B1,C1)
Extraarticular(A3)
Intraarticular
Reducción cerradaReducción cerradaParcial
(B1, B2, B3)Completa(C2, C3)
Yeso o férulaYeso o férula
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
Tratamiento funcionalTratamiento funcional
No desplazadaNo desplazada DesplazadaDesplazada
Fractura del radio distalFractura del radio distal
Agujas percutáneasAgujas percutáneas
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Smith, Barton Desplazamiento radial de la estiloides del radio Impactación de la superficie articular
(die-punch, etc)
Radio distal
estable inestabledesplazamiento 2º
Desplazamiento 2º
ReductibleReductible Irreductible/inestableIrreductible/inestable
Extraaarticular(A2)
Intraarticular(B1,C1)
Extraarticular(A3)
Intraarticular
Reducción cerradaReducción cerradaParcial
(B1, B2, B3)Completa(C2, C3)
Yeso o férulaYeso o férula
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
RAFIAgujas KTornillosPlacaTirante
Tratamiento funcionalTratamiento funcional
No desplazadaNo desplazada DesplazadaDesplazada
Fractura del radio distalFractura del radio distal
Agujas percutáneasAgujas percutáneas
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno± injerto óseo Placa
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Fijadorexterno RAFI limitadaInjerto óseoAgujas KPlaca e Injerto óseo
Autoinjerto o sustitutos óseos (Cemento óseo, HA, etc)
Prevención de un colapso posterior
Radio distal
RAFI limitada, hidroxiapatita (Norian) injerto,Agujas K y fijador externo
Fractura 23-C3. Mujer de 54 años
1 mestras la lesión
Radio distal
Fractura 23-C3. Mujer de 54 años1 año y 8 meses postoperatorio
Radio distal
Fractura 23-C2, Gustilo tipo IIIAMujer de 66 años
Fijador externo
Agujas K injerto óseo
Radio distal
Mujer de 66 años A los 2 años postoperatorios
Radio distal
Fijación con placas
¿Accesos palmar o dorsal?
Depende del tipo de fractura
Radio distal
Acceso dorsal¿qué compartimiento?
¿qué compartimiento?
Estiloides radial
Dorsal para la metáfisisVentral para la superficie articular
- Estiloides cubital- Cabeza del cúbito y LT
Radio distal
Acceso palmar
Clásico acceso de Henry Acceso extendido al túnel carpiano
Radio distal
Fractura 23-B3 (invertida de Barton)
Placa simple de sostén
Radio distal
Fractura 23-C3 Mujer de 64 años
- Cizallamiento palmar + fx. metafisaria dorsal - Reconstrucción palmar: placa de sostén- Reconstrucción dorsal: fijador externo
Yeso
Radio distal
Fractura 23-C3 Mujer de 84 años
A los 2 años del posteroperatorio
Radio distalTH 84y f
2y 1m
Fractura 23-C3 Mujer de 84 años
A los 2 años del posteroperatorio
Radio distal
Placa de radio distal y LCP (locking compression plate)
La placa “con tornillos bloqueados” ha cambiado la forma de tratar las fracturas del radio distal
Radio distal
Fractura 23-C3, Hombre de 58 años
Radio distal
Aun en una fractura muy conminuta la estabilidad que se consigue con una placa de radio distal es satisfactoria.
A los 16 meses del postoperatorio
Fractura 23-C3, Hombre de 58 años
Radio distal
KF 57y fFractura 23-C3, mujer de 57 años
Radio distal
8 m
Dorsal approach
- Visualización directa- Mayor irritación de los tendones extensores- Riesgo de rotura secundaria de los tendones
Fractura 23-C3, mujer de 57 años
Radio distal
Complicaciones
- Compresión del nervio mediano
- DSR (distrofia simpático-refleja) / rigidez de los dedos
- Infección del trayecto de los Schanz
- Colapso tardío
- Rotura tendinosa
- Fijador externo: su uso prolongado (6 semanas), en posición antifisiológica, distracción excesiva
Radio distal
Inclinación dorsal : 10°≧Inclinación radial : 10°≦Desplazamiento radial : 2 mm≧Acortamiento radial : 6 mm≧Discrepancia cubital : 3 mm≧Escalón : 2 mm≧
Evaluación radiológicaLimitaciones funcionales
Radio distal
Resumen
1. Patología
- Evaluación radiológica
- Clasificación
2. Tratamiento
- Algoritmo de tratamiento
- Técnicas quirúrgicas
- Complicaciones
Radio distal
Resumen
Tratamiento de las fracturas del radio distal, en particular, de las fracturas intra-articulares
- La reducción anatómica es extremadamente significativa para el pronóstico.
- Puede conseguirse por procedimientos quirúrgicos apropiados
- fijación externa o interna, e injerto óseo
- placa con tornillos bloquedos