New insights in the pathophysiology of ovarian cancer and implications

for screening and preventionFarr R. Nezhat, MD, Radu Apostol, DO,

Camran Nezhat, MD, Tanja Pejovic, MD, PhD

"Microcosmos" by Brandon Brill

American Journal of Obstetrics and Gynecology

Setembro 2015

Caroline Reis Gonçalves – Residente Maternidade Odete Valadares - 2015

“A vida é para quem é

corajoso o suficiente

para se arriscar e

humilde o bastante

para aprender.”Clarice Lispector

1920 - 1977

Visão Geral

Fisiopatologia do câncer de ovário

Implicações no rastreamento e prevenção

Tipos histológicos – Câncer de Ovário

Liu and Zanotti Management of the Adnexal Mass. (bstet Gynecol 2011;117:1413–28) VOL. 117, NO. 6, JUNE 2011

Epitelial

Células

Germinativas

Estroma de

cordão sexual

(95%)

Seroso (68-71%)

Endometrioide (9-11%)

Células claras (12-13%)

Mucinoso (3%)

Céls transicionais (1%)

Histologia mista(6%)

Tumores metastáticos

Tumor Borderline 10%

Tumor Seroso de Alto Grau

Carcinoma endometrioide

(9 a 11%)

Carcinoma de células claras

(12%)Carcinoma mucinoso (3%)

Tipos histológicos

Ovarian câncer. Lancet (London, England) [0140-6736] Jayson, Gordon yr:2014 vol:384 iss:9951 pg:1376 -1388

Prognóstico...

• “Se diagnosticado precocemente, o câncer de ovário

pode ser tratado com sucesso, com taxas de sobrevida

acima de 90% no estágio I”

• A.L. Covens et al.. Gynecologic Oncology 126 (2012) 149–156

Avanços nos últimos 50 anos...

rastreamento

!!!

Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian

(PLCO) Cancer Screening Trial

New insights in the pathophysiology of ovarian cancer and implications for screening and prevention Farr R. Nezhat, MD et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology SEPT 2015

Cirurgia citorredutora

Quimioterapia citotóxica

TUMORIGÊNESE OVARIANA - Como tudo começou...

Ie-Ming Shih Robert J. Kurman

FÍMBRIAS

New insights in the pathophysiology of ovarian cancer and implications for screening and prevention Farr R. Nezhat, MD et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology SEPT 2015

Carcinoma seroso de alto grau

CARCINOMA SEROSO

BORDERLINE

Carcinoma

de células

claras

ENDOMETRIOSE

Carcinoma

seroso de

baixo grau

Carcinoma endometrioide

(se apresenta em estágio

avançado) (se apresentam em

estágios iniciais)

Tipo 2Tipo 1

Teoria tradicionais – Ovulação Incessante

Injúria e reparo da superfície (ruptura folicular)

Efeitos inflamatórios do ambiente ovariano

Formação de cistos por retenção de células epiteliais

Efeitos locais por alta concentração hormonal (P, E, A) a cada ciclo menstrual.

Superfície epitelial:

fonte primária da malignidade?

New insights in the pathophysiology of ovarian cancer and implications for screening and prevention Farr R. Nezhat, MD et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology SEPT 2015

Será que o câncer vem da fímbria?

Salpingo-ooforectomias de redução de risco => presença de TIC

Em número significativo de ca de ovário esporádico

TIC em 60% de casos consecutivosde ca de Ovário tipo seroso

Porção distal da tuba uterina

-> epitélio fimbrial

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in situ tubal intraepithelial carcinoma

Carcinoma Ovariano X TICTipo 2

TIC – Presença de células secretórias, ausência de células ciliadasda tuba normal, assinatura de TP53 e associação a alto nível de

reparo de DNA, incluindo mutações do tipo BRCA.

New insights in the pathophysiology of ovarian cancer and implications for screening and prevention Farr R. Nezhat, MD et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology SEPT 2015

Carcinoma seroso de alto grau

Carcinoma

de células

claras

Carcinoma

seroso de

baixo grau

Carcinoma endometrioide

Tipo 2Tipo 1

FÍMBRIAS -TIC

CARCINOMA SEROSO

BORDERLINEENDOMETRIOMA

OVARIANO

Hospital da Baleia, 2015. VLP Single Port

Tipo 1 Tipo 2

Assinaturas moleculares

K-RAS, BRAF, ERBB2,

CTNNB1, PTEN, PIK3CA,

ARID1A, PPP2R1A, BCL2

TP53

Instabilidade Genômica Baixa Alta

Frequência 20% 80%

Precursoresadenoma/tumores

borderline, endometrioseTIC, de novo

Prognóstico Estágio 1, evolução lenta > estágio1, evolução rápida

Subtipos Histológicos

Seroso de baixo grau,

endometrioide de baixo

grau, mucinoso, células

claras

Seroso de alto grau,

carcinoma não diferenciado,

carcinossarcoma, endometrioide de alto grau(?)

TY - CHAPJO - Contemporary Gynecologic PracticeAU - G. CheneAU - G. LamblinAU - K. Le Bail-CarvalAU - P. ChabertAU - J.D. TigaudAU - G. MellierTI - From the Ovary

to the Fallopian Tube: A History of Ovarian Carcinogenesis

Quais as lições aprendidas?

Tipo 1

Tipo 2

Estratégias para detecção precoce do câncer ovariano

• Ferramentas para identificação das suas lesões precursoras• Lesões intra epiteliais

tubarias

Tipo 2

serous tubal intraepithelial carcinomas (STIC)

Pacientes com endometriose!

• endometriose + massa ovariana(Sintomáticas)• Realizar Avaliação do endométrio

• Descartar malignidade concomitante

• Endometrioma -> Ca de Ovário(0.3 a 1.6%)

Tipo 1Risco de Ca de Ovário Não Seroso (endometrioide e células claras)

Cisto ovariano endometriótico com

carcinoma de células claras papilarEndometriosis: pathogenesis and treatment. Paolo Vercellini, Paola Viganò, Edgardo

Somigliana & Luigi Fedele. Nature Reviews Endocrinology 10, 261–275 (2014)

Pacientes com endometriose!

Fatoresde riscopara ca de ovário

Endometriose de longa data

Endometriose precoce

Endometriose + infertilidade

Endometrioma com crescimento ou nódulos de parede do cisto

IDENTIFICAR, MONITORIZAR E TRATAR

Tipo 1

Uso de ACO

• RR 0,73 (0.70-0.76)

• Redução adicional de 20% a cada 5 anos de uso.

Uso potencial como Prevençãoprimária para Ca de Ovário

Efeitos presentes para tumoresepiteliais e não epiteliais.

Tipo 2Tipo 1

Ligadura tubária X salpingectomia

Nilsson, Lennart

Tipo 2Tipo 1

• Maior para Carcinoma endometrioide e de células claras

• Impede a menstruação retrógrada, semeadura de células endometriais em ovário e inflamação.

STB – Reduz incidência de Ca de Ovário

• Reduz hidrossalpinge

• Reduz Falha na ligadura

• Reduz Gravidez ectópica

• Não parece interferir na reserva ovariana

Salpingectomia - Reduz Ca de OvárioSe risco

médio p/ ca

de Ovário

BSO (Salpingooforectomia bilateral)

• Mutação de BRCA 1 ou 2 • Aconselhamento sobre

Salpingooforectomia bilateral

• Seja ela em 1 ou 2 tempos (Salpingectomia antes da ooforectomia)

Tipo 2

Para refletir

• “CLINICAMENTE, NOVAS ABORDAGENS À CIRURGIA PROFILÁTICA DEVEM

SER AVALIADAS PARA DETERMINAR O VALOR DA SALPINGECTOMIA COMO

UMA UM PROCEDIMENTO ALTERNATIVO DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA EM

MULHERES DE ALTO RISCO, OU MESMO COMO UMA SALPINGECTOMIA

OPORTUNA, NO MESMO TEMPO CIRÚRGICO DE CIRURGIA GINECOLÓGICA

BENIGNA OU ESTERILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA MULHERES DA POPULAÇÃO

EM GERAL.

• APESAR DE QUE ESTRATÉGIA CIRÚRGICA EM 2 PASSOS PAREÇA UMA

ALTERNATIVA INTERESSANTE À BSO, NÃO HÁ DADOS EVIDENCIANDO

BENEFÍCIOS A LONGO PRAZO, MAIORES ÍNDICES DE SOBREVIVENCIA

TOTAL, PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO OVARIANA.”

Salpingectomy as a Means to Reduce Ovarian Cancer Risk. Mary B.

Daly1, et al. Cancer Prev Res May 2015 8; 342

carolinereisg@gmail.com