Discussion  

Pityriasis  lichenodes  (PL)  is  a  rare  idiopathic  skin  condi5on  that  commonly  affects  gene5cally  suscep5ble  male  children  (19%-­‐38%),  with  peak  incidences  at  the  age  of  5  and  age  of  10.  Under  the  umbrella  term  of  PL,  there  are  various  subtypes  of  the  disorder:  acute  (PLA),  chronic  (PLC),  and  the  febrile  disorder,  Mucha-­‐Habermanns  disease.1  The  acute  form  is  characterized  as  erup5ons  of  small  2-­‐3  mm  reddish-­‐brown  clusters  of  papules  on  the  skin,  which  fill  with  pus  and  blood  and  cause  itching  and  burning;  and  in  severe  cases  begin  to  ulcerate.  PLC  will  oSen  appear  with  small  scaling  papules  that  upon  resolu5on  will  leave  hypopigmenta5on.  Simultaneous  systemic  symptoms  like  fever,  lymphadenopathy  and  necro5zing  papules  will  occur  in  Mucha-­‐Habermanns  disease.2        Diagnosis  is  oSen  difficult  because  of  the  lack  of  clinical  guidelines  and  its  some5mes-­‐similar  presenta5on  to  atopic  derma55s.  Currently,  diagnosis  relies  on  clinical  presenta5on,  ruling  out  of  other  disorders  and  histological  examina5on.  Although  the  e5ology  and  pathology  of  PL  remains  unknown,  it  is  hypothesized  that  PL  is  a  atypical  immune  response  triggered  by  an  infec5ous  agent  because  the  symptoms  and  papules  generally  improve  aSer  an5bio5c  therapy.3          Current  standard  of  treatment  of  a  pa5ent  with  PL  is  oral  an5bio5c  (tetracycline  or  erythromycin),  topical  cor5costeroid,  and  light  therapy.  The  results  have  varying  degrees  of  success  and  occasionally  resolve  on  its  own  aSer  several  weeks  to  months.4      

Background  

Classic Chinese Herbal Formulas for the Treatment of Pityriasis Lichenodes: A Case Study of a 7 Year Old Boy Judith Miller, MAOM (c)

San Hong Hwang, MD (Taiwan), OMD

A  7  year-­‐old  boy  with  a  mild  form  of  PL  was  brought  to  the  SCU  Health  System  in  Whi[er,  CA  in  September  2013.  The  boy  is  a  Caucasian  of  Moroccan  and  Cuban  descent.  The  onset  of  the  skin  rash  began  during  a  family  vaca5on  to  Hawaii  in  June  2013.  The  small,  red,  itchy  papules  ini5ally  arose  on  his  stomach  and  then  progressed  to  his  limbs  and  face.  From  June  to  August  the  pa5ent  was  ini5ally  diagnosed  with  a  viral  infec5on,  insect  bites  and  scabies.  During  this  5me  he  was  prescribed  200mg  of  liquid-­‐oral  erythromycin,  which  did  not  alleviate  his  symptoms  or  improve  the  skin  condi5on.  He  was  eventually  diagnosed  with  PL  aSer  a  histological  exam  in  September  2013.  He  has  no  prior  history  of  any  skin  condi5ons,  but  his  mother  and  other  immediate  family  members  have  a  history  of  psoriasis  and  eczema.  

Case  presenta3on  

Diagnosis  and  Treatment  At  the  5me  of  presenta5on,  the  pa5ent  had  several  2-­‐3mm  bright  red,  non-­‐ulcera5ng  papules  covering  his  en5re  body  and  face  associated  with  severe  itching  at  night.  No  history  of  any  discharge  was  reported.  His  vitals  and  other  physical  exam  findings  were  within  normal  limits.  His  mother  reported  that  the  boy  started  his  second  course  of  erythromycin  at  the  same  5me  when  he  reported  to  our  clinic.  His  tongue  was  found  to  be  red  with  prickles  with  a  greasy  white  coat,  and  his  pulse  was  slightly  slippery.  His  TCM  diagnosis  was  determined  as  an  invasion  of  wind-­‐damp  and  fire-­‐toxin.  He  was  prescribed:  Huáng  Lián  Jiě  Du  Tāng  (Cop4s  Decoc4on  to  Resolve  Toxicity)  and  Xiāo  Fēng  Sān  (Eliminate  Wind  Powder  from  Orthodox  Lineage)  in  granule  form  made  by  TCM  Zone®.  He  was  given  700mg  BID.  Yù  Píng  Fēng  Săn  (Jade  Windscreen  Powder)  was  subs5tuted  for  Xiao  Feng  San  (Eliminate  Wind  Powder  from  Orthodox  Lineage)  aSer  two  weeks  based  on  his  improved  skin  condi5on.      

Ini3al  Visit  

Visit  3:                  2  Weeks  A>er  Ini3al  Visit   Visit  5:                      4  Weeks  A>er  Ini3al  Visit  

Herbal  Formulas  Used    Huáng  Lián  Jiě  Du  Tāng  

Cop4s  Decoc4on  to  Resolve  Toxicity  Xiāo  Fēng  Sān  

Eliminate  Wind  Powder  from  Orthodox  Lineage  Yù  Píng  Fēng  Săn  

Jade  Windscreen  Powder  1.   Huáng  Lián  (Cop5dis  Rhizoma)  2.   Huáng  Qín  (Scutellariae  Radix)  3.   Huáng  Băi  (Phellodendri  Cortex)  4.   Zhī  Zĭ  (Gardeniae  Fructus)  

1.   Jīng  Jiè  (Schizonepetae  Herba)  2.   Fáng  Fēng  (Saposhnikoviae  Radix)  3.   Niú  Bàng  Zĭ  (Arc5i  Fructus)  4.   Chán  Tuì  (Cicadae  Periostracum)  5.   Kŭ  Shēn  (Sophorae  flavescen4s  Radix)  6.   Cāng  Zhú  (Atractylodis  Rhizoma)  7.   Mù  Tōng  (Akebiae  Caulis)  8.   Shí  Gāo  (Gypsum  fibrosum)  9.   Zhī  Mŭ  (Anemarrhenae  Rhizoma)  10.  Shēng  Dì  Huáng  (Rehmanniae  Radix)  11.  Dāng  Guī  (Angelicase  sinensis  Radix)  12.  Hēi  Zhī  Má  (Sesami  Semen  nigrum)  13.  Gān  Căo  (Glycyrrhizae  Radix)  

1.   Huáng  Qĭ  (Astragali  Radix)  2.   Bái  Zhú  (Atractylodis  

macrocephalae  Rhizoma)  3.   Fáng  Fēng  (Saposhnikoviae  

Radix)  

•  Dose:  700mg  BID    •  Taken  from  Ini3al  Visit  through            Week  4  

•  Dose:  700mg  Packet  BID  •  Taken  from  Ini3al  Visit  through  Week  2    

•  Dose:  700mg  Packet  BID  •  Taken  from  Week  3  through  

Week  4    

ASer  2  weeks  of  herbal  treatment,  the  itching  was  less    severe  and  limited  to  the  right  hip  region.  The  papules  began  to  change  from  red  to  white  (hypopigmenta5on)  and  mostly  disappeared,  except  around  his  elbows  and  knees.  There  were  very  few  papules  on  chest,  abdomen,  back,  and  limbs.  ASer  4  weeks  of  taking  the  herbs,  majority  of  the  boy’s  papules  healed  and  only  slight  hypopigmenta5on  around  the  elbows  and  knees  remained.  His  mother  reported  that  he  had  2  addi5onal  flares  of  red  papules  with  itching  2  months  and  6  months  later.  Both  Huáng  Lián  Jiě  Du  Tāng  (Cop4s  Decoc4on  to  Resolve  Toxicity)  and  Xiāo  Fēng  Sān  (Eliminate  Wind  Powder  from  Orthodox  Lineage)  were  used  to  manage  the  exacerba5on  of  symptoms.  No  adverse  effects  were  reported  by  the  mother  or  boy  during  the  en5re  course  of  treatment.      

                                                                                     

               The  TCM  diagnosis  for  this  case  is  common  for  atopic  derma55s,  ur5caria,  psoriasis  and  eczema.  Xiāo  Fēng  Sān  (XFS)  is  the  most  used  formula  for  the  treatment  of  these  dermatologic  condi5ons5  because  of  its  strong  an5pruri5c  effect  and  ability  to  reduce  hypersensi5vity    responses.6,7  Huáng  Lián  Jiě  Du  Tāng  (HLJDT)  was  the  key  formula  used  to  treat  the  PL  because  the  nature  of  the  rash  and  its  chronicity  indicated  that  the  use  of  only  XFS  would  not  be  sufficient.  Addi5onally,  HLJDT  has  shown  to  be  useful  for  systemic  inflammatory  condi5ons  in  laboratory  and  clinical  studies7,  and  is  considered  an  herbal  an5bio5c.      ASer  2  weeks  the  number  of  papules  on  the  skin  reduced,  the  color  began  to  transform  from  red  to  white  (hypopigmenta5on),  and  itchiness  subsided;  thus  indica5ng  XFS  was  no  longer  needed.  Now  the  milder  formula,  Yù  Píng  Fēng  Săn  could  be  used  because  it  can  enhance  the  immune  system  and  inhibit  allergic  inflamma5on.9    Overall,  the  posi5ve  outcome  in  this  case  demonstrates  that    Chinese  herbal  medicine  may  be  useful  for  PL.  However,  it  is  important  to  note  that  the  pa5ent  was  simultaneously  taking  erythromycin  while  taking  the  herbs  and  it  is  unknown  how  this  could  have  affected  the  outcome.  Secondly,  it  has  been  reported  that  PL  may  resolve  on  its  own  without  treatment  as  well.        The  obscurity  and  lack  of  clinical  guidelines  in  treatment  of  PL    can  oSen  lead  pa5ents  to  prolonged  use  of  medica5ons  and    without  successful  management  of  the  condi5on.  The  current  case  may  provide  insight  to  an  alterna5ve  and  natural    approach  to  treatment  of  PLEVA  by  using  Chinese  herbal  medicine  to  reduce  the  symptoms  and  severity  of  the  papules,  which  warrant  further  inves5ga5on  in    rigorous  trials.          

Conclusion  

References  

Results  

1.  Markus  JR,  Carvalho  VO,  Lima  MN,  Abagge  KT,  Nascimento  A,  Werner  B.  The  relevance  of  recognizing  clinical  and  morphologic  features  of  pityriasis  lichenoides:  clinicopathological  study  of  29  cases.  Dermatol.  Pract.  Concept.  2013;3(4):7-­‐10.    

2.  2.  Brazzelli  V,  Carugno  A,  Rive[  N,  Cananzi  R,  Barrusco[  S,  Borroni  G.  Narrowband  UVB  phototherapy  for  pediatric  generalized  pityriasis  lichenoides.  Photodermatol.  Photoimmunol.  Photomed.  2013;29(6):330-­‐333.    

3.  Pereira  N,  Brinca  A,  Manuel  Brites  M,  José  Julião  M,  Tellechea  O,  Gonçalo  M.  Pityriasis  lichenoides  et  varioliformis  acuta:  case  report  and  review  of  the  literature.  Case  Rep.  Dermatol.  2012;4(1):61-­‐65.    

4.  Hapa  A,  Ersoy-­‐Evans  S,  Karaduman  A.  Childhood  pityriasis  lichenoides  and  oral  erythromycin.  Pediatr.  Dermatol.  2012;29(6):719-­‐724.    

5.  Lin  J-­‐F,  Liu  P-­‐H,  Huang  T-­‐P,  et  al.  Characteris5cs  and  prescrip5on  pazerns  of  tradi5onal  Chinese  medicine  in  atopic  derma55s  pa5ents:  ten-­‐year  experiences  at  a  medical  center  in  Taiwan.  Complement.  Ther.  Med.  2014;22(1):141-­‐147.    

6.  Chang  Y-­‐T,  Shen  J-­‐J,  Wong  W-­‐R,  Yen  H-­‐R.  Alterna5ve  therapy  for  autosensi5za5on  derma55s.  Chang  Gung  Med.  J.  2009;32(6):668-­‐673.  

7.  Cheng  H-­‐M,  Chiang  L-­‐C,  Jan  Y-­‐M,  Chen  G-­‐W,  Li  T-­‐C.  The  efficacy  and  safety  of  a  Chinese  herbal  product  (Xiao-­‐Feng-­‐San)  for  the  treatment  of  refractory  atopic  derma55s:  a  randomized,  double-­‐blind,  placebo-­‐controlled  trial.  Int.  Arch.  Allergy  Immunol.  2011;155(2):141-­‐148.    

8.  Li  L,  Zeng  H,  Shan  L,  et  al.  The  different  inhibitory  effects  of  Huang-­‐Lian-­‐Jie-­‐Du-­‐Tang  on  cyclooxygenase  2  and  5-­‐lipoxygenase.  J.  Ethnopharmacol.  2012;143(2):732-­‐739.  9.  Lau  TF,  Leung  PC,  Wong  ELY,  et  al.  Using  herbal  medicine  as  a  means  of  preven5on  experience  during  the  SARS  crisis.  Am.  J.  Chin.  Med.  2005;33(3):345-­‐356.