D R A L E X I G A R C I A V A L L E P O S G R A D O O R T O P E D I A Y T R A U M A T O L O G I A

LESION DEL ANGULO POSTEROLATERAL DE RODILLA

(APL)

INTRODUCCION.

• Patología infrecuente.• Puede ocasionar discapacidad por :inestabilidad rotatoria.Lesiones ligamentosas.Degeneración del cartílago.• APL estabilizado por una unidad funcional única

COMPLEJO DEL LIGAMENTO ARQUEADO.• Poco frecuente como patología aislada(LCA-LCP)

Cirugía de la Rodilla Insall y Scott 4ta edición V1 pág. 776

• APL Cada vez más diagnosticado.• Las lesiones PL pasadas por alto aumentan las

tasas de fracaso tras la reconstrucción del LCA-LCP.

• Dejadas sin tratar.• El tto Qx agudo ofrece unos resultados

superiores en comparación con la reconstrucción crónica.

• Opciones para reconstruir el APL, aunque últimamente se tiende a preferir las técnicas de reconstrucción anatómica.

AAOS REVISTA 2008 VOL 7 Nº8 NOVIEMBRE –DICIEMBRE 469-481

EPIDEMIOLOGÍA.

• Diversos estudios anatómicos y biomecánicos recientes han aclarado su importancia en la estabilidad de la rodilla.

• Mejora de las pruebas de imágenes, mejora en el examen físico.

• Las lesiones de EPL isolateral no son muy comunes se habla del 2% en lesiones ligamentarías agudas de la rodilla

• La incidencia de las lesiones de EPL concomitantes con lesiones de LCA y de LCP son del 43 a 80%

• Un reciente análisis en RMN en cirugía de fracturas de meseta tibial demostro lesiones de la EPL en 68% de los casos.

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ANATOMÍA

• Estabilizadores dinámicos: • Músculo poplíteo, • Tendón del bíceps femoral y • Músculo gastrocnemio lateral.

• Estabilizadores estáticos: • Ligamento colateral lateral (LCL), • Ligamento tibiofibular (LTF), • Ligamento arcuato (LA), • Ligamento popliteofibular (LPF) • Cápsula posterolateral.

• La traslación posterior, la angulación en varo y la rotación lateral excesiva.

ANATOMIA

Anatómica topográfica de Seebacher et ál.

• PLANO SUPERFICIAL

• PLANO INTERMEDIO • PLANO PROFUNDO = Mas importante

Bandeleta iliotibial Bíceps femoris

Retináculo lateral Ligamentos patelofemorales

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ANATOMÍA

ANATOMÍA

ANATOMÍA

ANATOMÍA MACROSCOPICA

• APE en 3 capas de superficial a profundo.

• Capa 1 superficial: Fascia lateral, cintilla iliotibial y el tendón del bíceps.

• Capa 2 intermedia: Retináculo patelar y el ligamento patelofemoral.

• Capa 3 profunda: Cápsula articular, ligamento colateral lateral (LCL), ligamento arcuato, ligamento fabello peroneo, ligamento popliteoperoneo (LPP) y el tendón del músculo poplíteo.

• Todas las estructuras proveen algún tipo de estabilidad ya sea estática o dinámica, es la capa 3 la que corresponde al complejo ligamentario posteroexterno.

• Aquí se encuentran los principales estabilizadores del APE, en particular el LCL y el LPP y el tendón del poplíteo (conforman el complejo del poplíteo).

• La cabeza de inserción femoral del gemelo externo no se considera parte del APE es una estructura en íntima relación anatómica y funcional con esta región .

ANATOMIA

PLANO PROFUNDO• Capsula lateral • Ligamento coronario*

( Mas posterior ) complejo o EPL • Ligamento colateral lateral• Ligamento fabelofibular• Ligamento en Y o arcuato• Tendón del poplíteo

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Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL,Warren RF. The structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:537

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL • Restrictor primario estático del varo• Resistencia rotación externa *• Lesión aislada poco común (33-50% lesiones EPL)

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LIGAMENTO COLATERAL LATERAL ANATOMIA QUIRURGICA APLICADA.

• Inserción femoral se sitúa en una pequeña depresión , a 2 cm de la línea articular.

• Su inserción es proximal (1.4 mm) y posterior (3.1 mm) al epicóndilo lateral.

• El área de inserción ocupa 480 mm2. • La distancia promedio entre la inserción del LCL y el tendón del poplíteo es

de 18.5 mm.• Desde allí se dirige hacia distal discurriendo superficial al tendón del

poplíteo. • El LCL es una estructura independiente de la cápsula articular y superficial

a esta. Presenta una forma tubular de 3.5 mm de diámetro con un área en la mitad de su trayecto de 12 mm2.

• Su longitud es de 57.8 mm.• Se inserta en la cara lateral de la cabeza del peroné a 8.2 mm promedio

del margen anterior del peroné y a 28.4 mm promedio distal a la estiloides peronea.

• Ocupa aproximadamente el 38% de la cabeza del peroné.

Restrictor dinámico= porción muscular

Porción tendinosa = resistencia estáticaTraslación posteriorRotación externa ( 20 y 130º)Restrictor del varo (0 y 90º)

Músculo y tendón del poplíteo

• El poplíteo se inserta en la cara posteromedial de la tibia.• A medida que se dirige a proximal y lateral da nacimiento al

tendón del poplíteo. • Este tendón se transforma en intraarticular a medida que pasa de

posterior a anterolateral a través del hiato del poplíteo. • Su longitud es de 34.3 mm y su grosor de 21.9 mm2. • Presenta una inserción principal en la cara lateral del cóndilo

femoral lateral, distal y anterior a la inserción del LCL.• Se encuentra en el 1/5 anterior del surco poplíteo a 11 mm

promedio de distancia con respecto a la inserción del LCL.• Su área de inserción es de 590 mm2.• También presenta inserciones adicionales en el cuerno posterior

del menisco externo mediante el ligamento popliteomeniscal y en la tibia a través del ligamento poplíteo tibial.

TENDON POPLITEO.

LIGAMENTO POPLÍTEO-FIBULAR

• Encuentra (90 y 100%) disecciones anatómicas en cadáveres • Función estabilizadora de la

EPE• Espesor promedio de 7 mm,

similar LCL• Punto falla alto de 400N.

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• El ligamento popliteoperoneo también es una estructura constante en la mayoría de los reportes.

• Se origina en la unión musculotendinosa del poplíteo y se dirige a distal y lateral para insertarse en la cabeza del peroné.

• El tendón del poplíteo y el LPP conforman una “Y” invertida compartiendo sus inserciones femorales y meniscales.

• Su longitud es de 14.7 mm con un grosor promedio 17.9 mm. • El LPP provee un punto de fijación peroneo al tendón del

poplíteo. • Presenta de manera constante una división en 2 haces que se

insertan entre 1.6 y 2.8 mm distales a la estiloides del peroné.

NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO

• Lesión neurológicas asociadas a lesiones ligamentarias como en el acto reconstructivo.

• El NCPE se origina en la división del nervio ciático mayor.• Allí rodea el cuello de peroné proximal, profundo al

peroneo lateral largo, donde se divide en sus dos ramas.• El nervio presenta una situación constante a la altura del

peroné.• Tendón del bíceps esta avulsionado o la cabeza del

peroné esta fracturada y desplazada, el NCPE puede presentar una localización anormal haciéndose vulnerable a daño iatrogénico.

BIOMECANICA.

Las estructuras de la EPL sirven sobre todo para :

resistir la rotación en varo.la rotación externa de la tibiala traslación posterior de la tibia.

• Mediante la sección selectiva de estructuras, algunos estudios biomecánicos previos demostraron la importancia del LCL, del tendón del poplíteo y del LPP para hacer frente a estos movimientos, tanto de manera aislada como junto con el LCP

• El LCL y el LPP se reconocen como estabilizadores estáticos, mientras que el tendón del poplíteo es un estabilizador dinámico .

• El LCL es el principal opositor estático a la apertura en varo de la rodilla.FUNCION.

• La diferencia en el varo entre rodilla sana y con lesión del LCL es mucho mas ostensible en extensión o a 30 grados de flexión que en 90 o 120 grados.

• Se secciona el LCL o el complejo poplíteo (LPP y tendón poplíteo) de a uno, la traslación en varo es mucho mayor con la sección del LCL que del complejo poplíteo

• Si ambos componentes son seccionados simultáneamente (LCL y complejo popliteo), la traslación en varo es mucho mayor que cuando se secciona solo el LCL y existe moderado aumento de la traslación posterior.

• Cuando se aplica una fuerza en varo el LCL primero se lesiona y solo después de esta ocurre la ruptura del complejo poplíteo.

• La lesión del APE produce un aumento significativo de la RE de la tibia.

• El APE es el principal estabilizador de la RE de la tibia en todos los ángulos de flexión, mas efectivo a 30 grados que a 60 grados.

• Cumple esta función de manera complementaria asumiendo el LCL el rol principal en los primeros grados de flexión y el complejo poplíteo lo hace en los grados mas avanzados.

• El principal opositor de la traslación posterior de la tibia es el LCP.

• Cuando se secciona el ligamento cruzado posterior aislado, la traslación posterior de la tibia se incrementa dramáticamente (máximo a 90 grados).

• Si el LCL o el complejo poplíteo (LPP y tendón del poplíteo) son seccionados individualmente, no se aprecia aumento de la traslación posterior de la tibia.

• Las interacciones funcionales entre el APE y el LCP hacen que la lesión de una de las estructuras altere la función de la restante con el potencial riesgo de una lesión secundaria de la estructura sana.

• Por otro lado, cuando la lesión es combinada y se reconstruye solo una.

• Los diferentes autores enfatizan la necesidad de reconstrucción de ambos componentes (LCP APE) cuando la lesión es combinada.

MECANISMO DE LESIÓNLESIÓN AISLADA DEL COMPLEJO POSTEROLATERAL ES RELATIVAMENTE

INFRECUENTE

MECANISMO DE LESIÓN

• Trauma deportivo puede ocasionar( 40-50%) lesiones EPL.

• Trauma directo anterointerno, con la rodilla apoyada en extensión y con un componente rotacional.

• Combinado (flexiona la rodilla y se hace girar tibia externamente, mas fuerza dirigida posteriormente aplicada a la tibia)

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• En la fase aguda, siempre tenga en cuenta que una lesión en la rodilla multiligamentaria puede representar una reducción de la luxación.• Compruebe el estado neurovascular distal• Pulsos , angio TAC si es necesario.• Asegúrese de que puede mantener la rodilla en una

posición reducida ( férula, u ortesis )

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Los pacientes pueden presentar inestabilidad y dolor posterolateral.

• Rodilla es la más inestable cerca de la extensión completa.

• La rodilla se dobla en hiperextensión.• Dificultad para subir escaleras.• Dificultad con el movimiento que requiere el

apoyo lateral.

EXAMEN FÍSICO

• Agudamente pueden tener equimosis posterolateral

• Puede caminar con un golpe en varo / hiperextensión

• Evidenciar la marcha .• Alineamiento global.• Dolor a nivel de cara posterolateral de la rodilla.• La exploración física específica ha de incluir

maniobras para las deformidades en varo así como las rotatorias.

CUADRO CLINICO Cajón posterolateral

Rotación tibial externa Dial test at 30°

Dial test at 90°

TEST DE HIPEREXTENSIÓN-ROTACIÓNEXTERNA (TEST DE HUGSTHON)

External Rotation Recurvatum Test

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External Rotation Recurvatum Test

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Varo o bostezo externo aumentado a 30°

Reverse pivot-shift test

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CLASIFICACIONES.

CLASIFICACIÓN DE HUGHSTON

TIPO LESIONES INESTABILIDAD EN VARO

INESTABILIDAD ROTATORIA.

I ESGUINCES 0-5mm NO CONSIDERARA II PARCIALES 6-10mm NO CONSIDERARA III TOTALES >10mm >10º

CLASIFICACION FANELLI Y LARSEN

TIPO CARACTERISTICAS

A lesión rotatoriaaislada del complejo ligamentosLPP y poplíteo.

B lesión rotatoria conun leve componente en varo, sugiriendouna lesión del complejo ligamentosLPP y poplíteo así como unaatenuación del LCL.

C presenta uncomponente en varo y rotatorio importante,secundario a una roturacompleta del LPP, del complejo deltendón del poplíteo, el LCL, la cápsulalateral y el/los ligamento/s cruzado/s.

CLASIFICACION TRADICIONAL.

TIPO GRADO DE INESTABILIDAD

VARO ROTACIONAL.

I MINIMA 0-5 mm 0-5° II MODERADA 6-

10 mm 6-10°

III SIGNIFICATIVA >10 mm

> 10°

ESTUDIOS IMAGEN

Esquina posterolateral normal.

Estudios imagen

Tendón poplíteo normal

Estudios imagen

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IMAGENOLOGIA

Ruptura del tendón poplíteo

• Imagen en T2 que muestra edema del tejido blando sobre el poplíteo centradas en el nivel de la rotura en la unión miotendinosa.

TRATAMIENTO.

CONSERVADOR

QUIRURGICO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• LCL de grado I y II tratadas de forma conservadora, Krughaug y Kanus.

• Los pacientes con lesiones de grado III tratados de forma no quirúrgica tenían unos resultados funcionales sólo aceptables, presentando una fuerza pobre y una inestabilidad persistente.

• Hasta el 50% de estos pacientes mostraban cambios degenerativos en la radiografía simple, tanto en el compartimento medial como en el lateral

El modelo de conejo de LaPrade

• CONDROMALACIA A LAS 12 SEMANAS

Los trabajos sugieren que el tratamiento no quirúrgico, consistente en la movilización precoz.

TRATAMIENTO

CONSERVADOR

uso de muletas con una ortesis

articulada durante 4 a 6 semanas.

actividades al cabo de 3 o 4

meses

QXgrado II y III.

(ESTABILIDAD EN VARO).

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Aparezca una fibrosis y retracción tisular significativa

reparación directamente, con o sin refuerzo, o una reconstrucción

primaria

reparación aguda ofrece mejor resultados que la reconstrucción

crónica , porque restaura la anatomía y biomecánica original.

El tratamiento quirúrgico inmediato, con o sin refuerzos

locales de partes blandas, es mejor , en lo que se refiere a la capacidad de restaurar l función dinámica de

las estructuras .

LESIONES AGUDAS.

PRINCIPIOS BASICOS PARA REPARACIONES AGUDAS

TRATAR LAS LESIONES CONCOMITANTES

TRATAR LESIONES POR ARRACAMIENTO

LIBERACION DEL NERVIO PERONEO.

TRATAR EN LA FASE AGUDA INTRASUSTANCIA Y CON INJERTO

4-6 semanas , la cicatrización pericapsular dificulta reconocer y reparar estructuras .

Se pueden asocian a un estiramiento capsular significativo:

patrón de inestabilidad rotatoria más extenso

una subluxación persistente desarrollo de artrosis

Evaluar el alineamiento del miembro y el patrón de la marcha en los pacientes con

una inestabilidad crónica .

Mal alineamiento (una discrepancia en varo de aproximadamente 3°, o del 30% del eje de carga preoperatoria), considerar realizar

una osteotomía de abertura medial de la tibia proximal antes de intentar

reconstruir .

LESIONES CRÓNICAS.

LAS RECONSTRUCCIONES SE DIVIDEN EN :

No anatómicas no tratan directamente las estructuras anatómicas funcionales lesionadas, sino que ofrecen un sostén frente al varo mediante diversos procedimientos de avance de forma no isométrica.

La tenodesis del bíceps, los avances del complejo arcuato o de un bloque óseo proximal, un cabestrillo extracapsular fabricado por la cintilla iliotibial, o refuerzos misceláneos.

Las reconstrucciones anatómicas: en reconstrucciones de base peronea o combinadas de base tibial y peronea.

• Las técnicas combinadas de base tibial y peronea son una tendencia reciente en la cirugía de la EPL.

• Estas técnicas reconstruyen los tres componentes principales de la EPL –el LCL, el poplíteo y el LPP– de acuerdo con la inserción correcta de cada uno de ellos.

TRATAMIENTO

Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de lesiones de la esquina posterolateral de la rodilla pueden ser

clasificadas reparación primaria, aumento, avance y la reconstrucción

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOSESTABILIZAR ESQUINA POSTEROLATERAL

• Reparación primaria (Hughston) • Tenodesis bíceps femoral (Clancy)• Reconstrucción LCL y EPL de Clancy

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TENODESIS BICEPS • Modificar el trayecto del tendón bíceps ,

llevándolo hacia cóndilo femoral lateral a través ojal que se realiza banda iliotibial.

REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

A. Paso de plastía.B. Pastilla ósea del aloinjerto en túnel óseo femoral, la cual se fija con tornillo interferencial.

REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

A y B. Fijación tibial distal con tapón óseo y dos grapas de Richards de 6 mm corrigiendo el cajón posterolateral

REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

• 3 meses el paciente deambula sin ayuda de muletas y presenta estabilidad completa de rodilla, habiéndose negativizado todos los signos de exploración pre quirúrgica.

• 4 meses se reincorpora a su actividad laboral habitual sin secuelas que condicionen mal pronóstico en su evolución.

RESULTADOS

CO

NC

LUS

ION

ES

evita las complicaciones mayores de la cirugía abierta

convencional

período postoperatorio beneficioso, menor

agresividad quirúrgica del procedimiento

buen resultado funcional y de estabilidad

TECNICA QUIRURGICA.

REHABILITACION.

• Se inmoviliza la rodilla en una ortesis articulada bloqueada en extensión.

• Se mantiene la carga parcial, con la ortesis bloqueada en extensión, durante las primeras 6 semanas.

• Los ejercicios del cuádriceps son la base de la rehabilitación.

• Se puede retomar las actividades laborales y atléticas de manera segura y gradual al cabo de aproximadamente 10 a 12 meses tras la intervención.

COMPLICACIONES.

Se ha descrito una disfunción del nervio peroneo en el 12-17%.

Lesión iatrogénica. Nervio.

• Fracturas del peroné.

• La laxitud residual, la artrofibrosis, la gonalgia persistente, la artropatía degenerativa de los compartimentos medial y lateral, la osificación heterotópica y la distrofia simpática refleja.