ERAS implementeren in de klinische praktijkDr. Robrecht CeulemansIlse Huysmans ERAS Symposium AZ Nikolaas 21/11/2015

surgery

WITHOUTstresspainrisk

Surgical innovation

Laparoscopy (Robot surgery) (N.O.T.E.S.)

• Surgical techniqueEvidence Based Surgery

Surgical innovation

• Surgical technique

• Surgical care Evidence Based Surgical Practice

Traditional“… the immediate challenge to improving the quality of surgical care is not discovering new knowledge, but rather how to integrate what we already know into practice”

Henrik KehletchirurgKopenhagen

‘Minimal invasive’ perioperative care

Surgical innovation• Surgical technique

• Surgical care Evidence Based Surgical Practice

Traditional E.R.A.S

Barriers…

Barriers…Protocol Dogma

(surgical training, personal experience, anxiety, therapeutic freedom,…)

Information overload

Implementation Multimodal=multidisciplinary

Time-­limitations

De grote uitdaging

1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling

Chirurgie = ambacht

1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling

2. Dogmata

De grote uitdaging

1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling

2. Dogmata

2. Eigen ervaring

De grote uitdaging

1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling

2. Dogmata

2. Eigen ervaring

3. Ervaringen patiënt

De grote uitdaging

1. Overdracht van ‘leraar’ op leerling

2. Dogmata

2. Eigen ervaring

3. Ervaringen patiënt

4. Evidence Based Medicine

De grote uitdaging

Barriers…Protocol Dogma

(surgical training, personal experience, anxiety, therapeutic freedom,…)

Information overload

Implementation Multimodal=Multidisciplinary

Time-­limitations

William Edwards Deming

I Plan

2006met de actieve steun van de directievrijmaken van middelen en personenprojectvoorstelling directiecomitéstartvergadering: voorstelling concept(alle betrokken (para) medische disciplines uitgenodigd)

2007oprichten multidisciplinaire ERAS werkgroep

Verpleging (afdeling, operatiekwartier, IZA)DirectielidDiëtisteKinesistHuisartsenSociale dienstAnesthesisteChirurg…….

I Plan

Plannen analyse2007-­2008Analyse bestaande situatieStudie EBM rond pre-­, per-­ en postoperatief beleid

II Do

1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.

2007-­2008

1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.

2.Veranderingen communiceren en onderhandelen

Anesthesisten, Chirurgen, Verpleging OK, afdeling, IZADiëtisten, keuken,Kinesisten, Poetsdienst, Sociale dienst, Psychologenmaar ookHuisartsen, Thuisverpleging

2007-­2008II Do

1.Mensen overtuigen van noodzaak van veranderingen.

2.Veranderingen communiceren en onderhandelen

2.Mensen motiveren om leidersrol op te nemen bij het doorvoeren van de veranderingen.

2007-­2008II Do

4. Algemene implementatieIntramuraaldienstvergaderingen heelkunde maart en oktober 2008

algemeen symposium januari 2009

2008-­2009II Do

4. Algemene implementatieTransmuraalhuisartsen en specialistensymposium 23 oktober 2008 (80 aanwezigen)

2008-­2009II Do

III. Check

• pijn• morbiditeit en mortaliteit• verblijfsduur en heropnames• tevredenheid en kennis

patientziekenhuismedewerkershuisartsen

2008-­2009

IV. Act2008-­2009

V. Eras concreet.

1.Klinische paden

2.Spin-­off

2.Nutritieteam

3.Team postoperatieve revalidatie

2008-­2009

Ontwikkeling : werkbare vorm9 hoofdstappen :

1. Samenstellen multidisciplinaire werkgroep2. Bepalen van doelstellingen van het pad 3. Eerste versie van het pad4. Analyse van de huidige werkwijze en EB info5. Opmaak tweede versie van

het pad o.b.v. de resultaten

Ontwikkeling : werkbare vorm6. Opleiding hulpverleners7. Implementatie van het pad via een testcasus en later via de definitieve

versie8. Nameting en systematische evaluatie van het pad9. Blijvende systematische opvolging

Aandachtspunten• Pad is een richtlijn• Niet blindelings volgen, dagelijkse evaluatie• Kritisch blijven• Patiënt staat centraal• Blijvend evalueren en bijsturen :

– Systematische opvolging data : verblijfsduur, heropname, …

– Evaluatie gepland na 6 maanden : o.a. bevraging medewerkers

‘De effectiviteit van een klinisch pad

is het product van de kwaliteit van het pad

en de acceptatie door het hulpverleners team’

CONCREET

ERAS preoperatief• Uitgebreide, gefragmenteerde (en geschreven) informatie aan patiënt en familie

• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)– Consultatie chirurg indicatie, ingreep, complicatie

(mondeling + geschreven)meegeven ERAS brochure

– Hoofdverpleegkundige hospitalisatieverloop (ERAS)zo nodig inschakelen sociaal assistente(ontslagvoorbereiding)

– Anesthesist preoperatief nazichtmultimodale analgesie

Doorverwijzing na gesprek hvpk of eerste verantwoordelijke heelkunde of consultatie arts

Gebaseerd op sociale risico-indicatoren ontslagplanning−Ouder dan 70 jaar− Alleenwonend− Dementie of vermoeden van cognitieve problemen− Thuisverpleging 3x/week of meer

Indien 3 criteria positief = risicopatiënt

Maar ook belangrijk om rekening mee te houden: Is patiënt een centrale mantelzorger?

Aanbod sociale dienst voor opname

Aanbod sociale dienst voor opname• Sociale anamnese• Geven van info, advies en doorverwijzen

vb: info tvp, uitleendienst, PAS, tegemoetkomingen en sociale voorzieningen,

vragen over hospitalisatie,…• Samen met patiënt en/of familie aanvragen doen betreft:

Uitbreiding thuiszorgKortverblijfHerstelverblijf

• Psychosociale ondersteuning

ERAS preoperatief

• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie

• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)

• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding

Clin Nutr 2006

ERAS preoperatief• 1 week restenarme voeding• 1 weel Oral impact

-­ Preoperatief opladen met suikers -­ (de avond voor de ingreep)

-­ Voor OP -­ Heldere dranken tot 2 uur voor OP -­ 2,5 tot 2 u voor anesthesie 400 ml suikerrijke drank

ERAS preoperatief• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie

• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)

• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding

• Geen routine darmvoorbereiding meer

2005, 2008

Blijvende indicaties:

Noodzaak peroperatieve coloscopieLaag rectale anastomose

ERAS preoperatief

• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie

• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)

• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding• Geen routine darmvoorbereiding meer

• Preoperatief aanmoedigen aktieve beweging (oefenschema)

RevalidatieschemaVOOR DE OPERATIE• Omdat een lichaam in conditie sneller herstelt, raden we de

patiënt(e) aan om voor de operatie zo actief mogelijk te blijven.

• Fietsen en wandelen: 3x/dag gedurende 10-15’• Blad met oefeningen dat patiënt bij eerste gesprek ontvangt

Oefeningen in lig

o 10 x tenen optrekken en laten zakken

o 10 x afwisselend linker- en rechterbeen optrekken en terug neerleggen

o 10 x afwisselend linker- en rechterarm naar boven brengen en terug neerlaten

o Beide armen samen boven het hoofd brengen en inademen

o Daarna beide armen naar beneden brengen en uitademen

ERAS preoperatief• Uitgebreide, repetitieve (en geschreven) informatie aan patiënt en familie

• Zo nodig preoperatieve ontslagvoorbereiding (sociale dienst –huisarts)

• Nutritionele screening en zo nodig optimalisatie• Metabole voorbereiding• Geen routine darmvoorbereiding meer• Preoperatief aanmoedigen aktieve beweging (oefenschema)

• Thromboseprofylaxe

ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)

Br J Surg 2007;;94:424-­426

warming group control group

blood loss gem. 200 ml gem. 400 mlcomplications 32% 54%

ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)

• ‘goal-­directed’ vochtsubstitutie

‘goal-­directed’ fluid therapy

cavehyper-­ en hypovolemie

J Am Coll Surg 2006;;202: 971-­989

ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)

• ‘goal-­directed’ vochtsubstitutie

• thoracale epidurale analgesie

Colorectal disease 2007;;9: 584-­600

‘Epidural analgesia after colorectal surgery appears to result in superior postoperative pain control and reduced duration of ileus. It may also improve pulmonary function, reduce rates of thromboembolic and cardiovascular events, …

…thoracic catheter placement results in lower rates of impaired ambulation, orthostatic hypotension and urinary retention…

ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)

• ‘goal-­directed’ vochtsubstitutie• thoracale epidurale analgesie• kortwerkende anesthetica• minimaal invasieve chirurgie(laparoscopie, dwarse incisies, manipulatie, bloedverlies, operatietijd,…)

• maagsonde verwijderen voor extubatie

Authors’ conclusionsRoutine nasogastric decompression does not accomplish any of its intended goals and so should be abandoned in favour of selective use of the nasogastric tube.

2007

ERAS peroperatief• normothermie(dekens, verwarmingsmatras, bairhugger, verwarmd infuus)

• ‘goal-­directed’ vochtsubstitutie• thoracale epidurale analgesie• kortwerkende anesthetica• minimaal invasieve chirurgie(laparoscopie, dwarse incisies, manipulatie, bloedverlies, operatietijd,…)

• maagsonde verwijderen voor extubatie

• geen routine redons

Authors’ conclusionsThere is insufficient evidence showing that routine drainage after colorectal anastomoses prevents anastomotic and other complications.

2004

Dag 0 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4-­5

medicatie Pijnprotocol – PONV-­schema – Thromboseprofylaxe(VAS-­scores)

infuus

thoracale epidurale

voeding

beweging

Postoperatief

Postoperatief

voormiddag namiddagDag 0= dag van OP Opzitten in zetel (2u)

Dag 1= dag na OP •Opzitten in zetel•AH-­kine (flutter)•Oef in lig/zit/stand

•Opzitten in zetel (vm+nm 6u)•Stappen rond het bed

Dag 2 stappen in de gang •10’ fietsen zonder weerstand

Dag 3 10 minuten fietsen Trappen doen

Volgende dagen 3x15 minuten fietsen Regelmatig wandelen

Thuis • huishoudelijke taken doen• gedurende 6w niet zwaar heffen• fietsen en wandelen zonder forceren

ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)

ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-­score !)

• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)

• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding

• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening

Post-­Operatief• Belangrijk eerste 3 – 5 dagen :

DAT patiënt eet is belangrijker dan HOEVEEL hij eet• Tempo patiënt volgen :

• Traag eten,• Zo misselijk, stoppen en nadien herstarten

• Voorkeur patiënt • Niet wachten op flatus, wel de darm stimuleren door

voeding te geven

BMJ 2001

PONV protocol

ERAS• Dag 1 : ERAS 1

– Ontbijt: vloeibare voeding

– Middag: bouillon, beschuit, pudding

– Avond: geroosterd brood met mager belegthee of dunne koffie

+ tussendoortjes naar keuze

ERAS• Dag 2 : ERAS 2

– Ontbijt: geroosterd brood + mager beleg– Middag naar keuze: kleine porties !!

• Bouillon• Vis met tomatensaus / kip met appelmoes / vidé• Puree• Mager dessert

– Avond: geroosterd brood + mager beleg+ tussendoortjes

ERAS• Dag 3 : ERAS 3 (= LV kleine porties)

+ bijvoedingen

• Dag 4 : LV voeding

• Na ontslag : ongeveer 3 weken LV• Nadien gewone voeding (eventueel richtlijnen voor stoma)

Preoperatief Peroperatief IZ Afdeling Thuis

Perorale voedingTraditioneel

E.R.A.S.

cristaloïden

PEG

ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-­score !)

• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)

• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding

• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening• ontslagvoorbereiding• 5 welomschreven ontslagcriteria• multidisciplinaire transmurale postoperatieve follow-­up

5 ontslagcriteria1. Vlot lichte normale voeding verdragen.2. Actieve darmtransit.3. Pijn onder controle met eenvoudige

(bruis)tabletten en mobilisatie zoals voorheen (stappen, hometrainer, trappen,…).

4. Geen andere belangrijke actieve medische problemen.

5. Patiënt wil zelf naar huis. De thuiskomst is praktisch goed geregeld.

ERAS postoperatief• stimuleren actieve participatie patiënt (dagboek)• aktieve en zo objectief mogelijke raportering pijn en nausea (VAS-­score !)

• onmiddellijk stimuleren actieve mobilisatie• multimodale pijnbestrijding(thoracale epidurale anesthesie, IV en PO pijnstilling)

• onmiddelijk maar gradueel herstarten perorale voeding, perorale bijvoeding

• PONV protocol• beperkte intraveneuze vochttoediening• ontslagvoorbereiding• 5 welomschreven ontslagcriteria• multidisciplinaire transmurale postoperatieve follow-­up• verlengde thromboseprofylaxe bij oa oncologie patiënten, DVT in VG

For selected high-risk general surgery patients, including some of those who have undergone major cancer surgery or have previously had VTE, we suggest that continuing thrombo-prophylaxis after hospital discharge with LMWH for up to 28 days be considered (Grade 2A).

Resultaat ?2008AZMOL

2008AZMOL

Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery†‡

1J. Wind1, S. W. Polle1, P. H. P. Fung Kon Jin1, C. H. C. Dejong2, M. F. von Meyenfeldt2, D. T. Ubbink1,3, D. J. Gouma1 andW. A. Bemelman1,*Article first published online: 14 JUN 2006DOI: 10.1002/bjs.5384Copyright © 2006 British Journal of Surgery Society Ltd. Published by John Wiley & Sons, Ltd.Issue

British Journal of SurgeryVolume 93, Issue 7, pages 800–809, July 2006

Morbiditeit

Postoperatief herstel

Hospitalisatieduur

Heropnames

Length of stay

Readmissions

1% 11% 24%

7-10d 4-6 d 2-3 d

Hospitalisatieduur

Ontslagcriteria ! – Transmuraal zorgpad !

Outcome (implementatie 2008)• Kortere hospitalisatie duur (LOS – Length Of Stay)• Daling morbiditeit • Goede tolerantie geriatrische patiënt• Other outcomes• Reduced duration of an ileus [64].• Preservation of lean body mass and exercise performance [65].• Improved grip strength suggesting an overall improvement in muscle function [52]. • Earlier resumption of normal activities, a reduced need for daytime sleep, and no

increased use of primary care services [66

LOS versus heropname• Fast-­track lagere LOS en Morbiditeit

– Median LOS 5 versus 9– 21% versus 49 %

• Fast-­track hoger heropname percentage– <= 5 dagen 16,3 % – <= 4 dagen 21,3%– <= 3 dagen 26 %

Resultaten 2013-­2014• Median LOS 6 dgn• Gemiddeld 7 dgn• 47 % <= 5 dgn • 12 % <= 4 dgn • Morbiditeit 9,7% • Lekkage 2,4% (2-­7% literatuur)• HEROPNAME 2,4%• 45% > = 70 jaar, 12 % > = 80 jaar• 39 % <= 5 dgn en >= 70 jaar

Take home message

Take home message -­ ERAS• Preventie heropname • Enhanced niet hetzelfde als ‘fast’• Educatie • Pijnbestrijding• Nutritie• Mobilisatie • Laparoscopie • Transmuraal – ontslagcriteria

FAST-­TRACK = DOEL

FAST-­TRACK = METHODEERAS (BETER HERSTEL) = DOEL

KORTERE HOSPITALISATIE = GEVOLG