ENDOCRINOLOGÍACurso Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas

María Teresa Villanueva GC

HIPÓFISIS

FSHLH

TSHACTHGHPRL

ALMACEN OXITOCIN

A ADH

OXITOCINA ADH

GnRHGRHCRHTRH

HipopituitarismoETIOLOGÍA

Causas estructurales Displasia/Aplasia pituitariaMasa congénita SNC, EncefaloceleSilla turca vacía congénitaPrader Willi/Kallman/ Bardet Moon Biedl

Traumáticos Resección quirúrgicaRadioterapiaTCE

Neoplásicos Adenoma pituitario, masa paracelar, craneofaringioma, metastasis, linfoma

Inflamatorio/ infiltrativo

Hipofisitis linfocítica, sarcoidosis,histiocitosis, hemocromatosis

Vasculares Apoplejía hipofisiaria, Sheehan, arteritis, anemia de células falciformes

Infecciosas Histoplasmosis, Tb, toxoplasmosis, P.jirovecii

 GH > FSH > LH > TSH > ACTH

Diagnóstico de hipopituitarismoDEFICIT HORMONAL

PRUEBA(S) INTERPRETACION

GH Curva de tolerancia a la insulinaPrueba de GHRH

Si Glucosa <40 mg/dl GH> 3mg/LGH> 3mg/L

ACTH Curva de tolerancia a la insulinaEstimulación con CRH

Estimulación ACTH

Si glucosa < 40 mg/dlCortisol >7mg/dL >20 mg/dLACTH basal aumenta 2-4x pg/mLCortisol  20–25 mg/dL

Cortisol >21 mg/dL del basal

PROLACTINA Estimulación con TRH Prolactina normal es >2 mg/L y aumenta >200% del basal

Diagnóstico de hipopituitarismoDEFICIT HORMONAL

PRUEBA(S) INTERPRETACION

TSH Perfil tiroideo

Estimulación con TRH

Niveles bajos de T4, T3, TSH

TSH debe incrementar >5mU/dL

LH, FSH Niveles de LH, FSH, estrógenos y testosterona

Estimulación con GnRH

Todo bajo

LH aumenta10 IU/L y FSH 2 IU/L

Tratamiento panhipopituitarismo•Hidrocortisona•Levotiroxina•Testosterona/Estrógenos *•Desmopresina•Somatotropina

Adenomas hipofisiarios

•Lactotropo▫Hipogonadismo, galactorrea

•Gonadotropo▫Silentes

•Somatotropo▫Acromegalia

•Corticotropo▫Enfermedad de Cushing

•Tirotropo▫Tirotoxicosis

Todos pueden causar:• SX POR COMPRESION

LOCAL • CEFALEA

Síndromes genéticos

Tratamiento

•Cirugía▫Transesfenoidal / transfrontal

•Radioterapia▫Efectos adversos: panhipopituitarismo en

más del 50% de los pacientes▫Naúsea, alopecia, neuritis optica,

•Tratamiento médico▫Prolactinomas

PROLACTINA•Prolactinoma•Regulación principal inhibitoria: Dopamina

•Son los tumores productores más comunes

•PRL (-) Gonadotropina▫Galactorrea▫Irregularidades menstruales, infertilidad▫Disminución de la libido, disfunción erectil,

pérdida visual*

Diagnóstico•Excluir otras causas de elevación de PRLCausas ENDOCRINAS NO ENDOCRINAS

Adenoma pituitario

Enfermedades del hipotálamo (sarcoidosis, craneofaringioma, síndrome de silla vacía)

Hipotiroidismo primario

Embarazo

Medicamentos (anticonceptivos orales, neurolépticos, metoclopramida, metil dopa, reserpina, verapamil, opiaceos)

Estrés

EstimulaciónTrauma pared torácica

Falla renal

Diagnóstico

•PRL > 200 ng/dl

•RMN▫OJO Tumoración no es = a prolactinoma

Compresión del tallo

Tratamiento

•Agonistas dopaminérgicos▫Bromocriptina▫Cabergolina

•Si falla tx médico Quirúrgico▫Cirugía transesfenoidal

•RT en caso de recurrencias

HORMONA DEL CRECIMIENTO

•El exceso en niños GIGANTISMOadultos ACROMEGALIA

•Estimula los tejidos por medio de otras hormonas (somatomedinas, IGF-1)

Cuadro clínico

•Crecimiento acral•Diaforesis •Debilidad ó fatiga•Apnea del sueño•Artralgias• Intolerancia a glucosa•Alteraciones dentales•Síndrome del tunel del carpo

Diagnóstico

•Niveles de GH? Muy variable

• IGF-1 Tamizaje (prueba inicial)

•Prueba de supresión de GH con glucosa Confirmatoria▫75 g de glucosa VO▫Suprimir <1 en sujetos normales▫Acromegalia no suprime o paradójicamente

se incrementa

Tratamiento• Quirúrgico▫ 50% respuesta▫Menos probable si es macroadenoma

• Monitoreo objetivo normalización de IGF1 y GH

• Tratamiento médico con somatostatina en recurrencias quirúrgicas

• Cabergolina (co-secreción de prolactina)

• Pegvisomant

NEUROHIPÓFISIS- DI

•Producción deficiente de ADH▫Central

Causado por enfermedad hipotalámica (sarcoidosis, Tb) ó iatrógena (Nqx), traumática, idiopática

▫Nefrogénica Hipercalcemia, medicamentos: litio,

hipokaliemia.

Cuadro clínico• Poliuria• Polidipsia•Hipernatremia•Orina diluida

•Dx ▫Sospechar en un paciente que orina hasta 16 L

inapropiadamente diluida o una osmolaridad sérica aumentada

▫Prueba de deprivación de agua

Tratamiento

•Central▫Desmopresina intranasal

•Nefrogénica▫Tiazidas

TIROIDESHipertiroidismoHipotiroidismoCáncer de tiroides

Tiroides

•Patología funcional▫Hiper e hipotiroidismo▫Etiología autoinmune

•Patología anatómica▫Bocio▫Nódulos▫Cáncer

Pruebas de función tiroidea

•Síntomatología sugestiva

•TSH, T4 libre, T3

•Pruebas de poco valor en enfermos graves Si TSH normal eutiroideo Si TSH alta recuperación Si TSH baja NO hipertiroidismo, a menos que

evidencia clínica apoye el dx

Tirotoxicosis

•Hormona tiroidea incrementada, independientemente de la etiología

•HIPERTIROIDISMO Glándula tiroides hiperfuncionante

▫Enfermedad de Graves▫Bocio tóxico multinodular

90%

Otras causas de tirotoxicosis

Etiología Mecanismo EF tiroides

Captación de I

Graves Anticpos antireceptor TSH

Bocio difuso

BTM Mutaciones activadoras

Nódulos

Tiroiditis Viral, AI, emb, amiodarona

Bocio doloroso

Inducida por I Iodo Bocio D/N

Coriocarcinoma GCh, estimula tiroides

Mínimo bocio

Tumor pituitario Sobreproducción de TSH

Minimo bocio

Struma ovarii Tejido tiroideo ectópico

Normal

Exogena- Iatrogénica- Facticia

Sobresustitución o ingestión de tiroxina

Normal

Laboratorios

•Hipertiroidismo primario (>frecuente)▫TSH baja (<0.1 mU/L) + T4 libre aumentada

•Hipertiroidismo secundario▫TSH alta + T4 libre alta

•Subclínico▫TSH baja, con T4 y T3 normales

Graves

•T3/T4 incrementada•Anticuerpos estimuladores antireceptor de

TSH

•Anticuerpos antitiroideos▫Antiperoxidasa▫Antitiroglobulina

Tratamiento

•Graves▫Medicamentos antitiroideos

Metimazol (Tapazol) 10-30 mg/día PTU* 100 mg tid▫ Ablación con Iodo▫ Cirugía

▫ Betabloqueadores

Tratamiento•Antitiroideos▫Objetivo Mantener T3 y T4 en valores

normales▫4-12 semanas en lograr eutiroidismo▫Tratar hasta 2 años

• Iodo radiactivo: Curación >95% casos▫Eutiroidismo en 6 meses▫CI embarazo▫Hipotiroidismo

Tratamiento

•Cirugía▫Curación >95%▫Px alérgicos a antitiroideos▫Con contraindicaciones para Iodo▫Nódulos sospechosos▫Bocio sintomático

Tormenta tiroidea

•Hipertiroidismo mal controlado•Factor estresante

▫Tratamiento PTU Metimazol Propanolol Esteroides Ioduro de potasio Medidas de soporte

Tx otras formas de tirotoxicosis

•BTM o nodulos solitarios hiperfuncionantes

▫Iodo▫Qx (mismas indicaciones que Graves)

HIPOTIROIDISMO•Muy común > mujeres•Falla primaria es lo más común▫Tiroiditis linfocítica crónica ó

Hashimoto•Otras causas:

Tiroiditis postparto Deficiencia de iodo Fármacos Quirúrgica Post Iodo Defectos congénitos Secundaria o terciaria

Hipotiroidismo• Subclínico:▫Niveles de TSH elevados (por debajo de 20

mU/L) y T3 y T4 normales

•Coma mixedematoso:▫Hipotiroidismo severo no tratado▫Precipitado por estrés▫Sx: Hipotiroidismo, alteración del estado

mental, letargia, CC, hipoventilación e hipotermia

▫Mortalidad 50%

Estudios de laboratorio

•En todas las formas de hipotiroidismo, los niveles de T4 estan bajos

•Primario: TSH elevada

•Autoanticuerpospronósticos

Tratamiento

•Levotiroxina (1.6 mg/kg/día)▫Menor dosis en población mayor con riesgo

cardiovascular

▫Meta TSH entre 0.5-3.0 mU/L▫5-6 semanas▫Cuidado con la sobresustitución▫***En hipotiroidismo secundario, el

marcador de seguimiento es T4 libre

Coma mixedematoso

•Tratamiento▫Levotiroxina IV▫Considerar agregar T3 en algunos casos▫Medidas de soporte▫ESTEROIDES!!! Dosis de estrés

Hipotiroidismo subclínico

•Tratamiento es controversial

•Se recomienda en aquellos pacientes que tienen anticuerpos positivos

•Perfil de lípidos?

Nódulo Tiroideo

Importancia•NT comunes▫ 3-7% EF, 20-76% US, 50% autopsias.

• Prevalencia aumenta con: edad, exp a radiación ionizante, y def Yodo

• F>M• Incidencia 0.1% al año• 10% de desarrollar NT en la vida• Sx locales, disfunción tiroidea y CÁNCER (5%)

Diagnóstico•HC y EF:

▫ AHF: Ca medular, papilar, Cowden, Gardner, Poliposis familiar, NEM 2.

▫ Exposición a radiación en cuello

▫ Edad de presentación

▫ Características de la masa, crecimiento, adenopatías, consistencia

Sospechar malignidad si:• Historia de radiación en cuello• Historia familiar de cáncer de tiroides, o MEN2• Edad menor de 20 o mayor de 70• Sexo masculino• Crecimiento rápido• Adenopatía cervical• Nódulo fijo• Parálisis de cuerdas vocales

Evaluación de nódulos tiroideosTSH

sérica

Normal o alta

Baja

USG / BAAF

Maligna

Sospechosa o indeterminada

Benigna

Insuficiente

Gama gramma

FRIO

CALIENTE

QX

Observación

USG• Lo más sensible para:▫ Identificar nódulos▫ Consistencia, tamaño▫ Cambios en el parénquima tiroideo

•No debe de sustituir a la EF, ni utilizarse rutinariamente como screening, únicamente cuando existen factores de riesgo bien establecidos

Factores US predictores de malignidad

• Tamaño no es predictor

• Características:▫ Calcificaciones▫ Bordes irregulares▫ Vasculatura▫ Hipoecogenicidad▫ Crecimiento extracapsular▫ Quísticos vs complejos▫ Forma▫ Adenopatía asociada

BAAF•Benignos 70%•Malignos 5%•Sospechosas 10%• Insatisfactorias 15%

•Sensibilidad 83%, Especificidad 92%• Falsos negativos 5%

Cáncer de tiroides

•Neoplasias de las celulas C o las células foliculares▫Papilar▫Folicular▫Medular▫Linfoma▫Anaplásico

Cáncer de tiroidesTipo % Edad Crecimiento Tx Prx

Papilar 70-80 30-60 Lento Qx Excelente

Folicular 10-15 >50 Lento Qx Excelente

Medular 10 >50 Moderado Qx Bueno +-

Linfoma <5 >50 Moderado RT/QT Bueno

Anaplásico <5 >60 Rápido QxRTQT

Malo

Marcadores de seguimiento

•Tiroglobulina para pacientes con cánceres diferenciados

•Calcitonina para cáncer medular

•Factores pronósticos: Edad, tamaño del tumor, invasión y metástasis

METABOLISMO DEL CALCIOHipercalcemiaHipocalcemiaOsteoporosis

Hipercalcemia

pCa

Ca P

Causas de hipercalcemia

•Hiperparatiroidismo primario•Malignidad•Enfermedades granulomatosas•Hipercalcemia hipocalciurica familiar•Tiazidas•Litio•Vitamina A y D• Inmovilización

Manifestaciones clínicas

•Anorexia, nausea, vómito•Confusión, debilidad, letargia•Hipertensión, QT corto, bradicardia,

bloqueo AV•Diabetes insípida

▫Crónicas (stones, bones, abdominal groans) Osteoporosis, nefrocalcinosis, pancreatitis,

Diagnóstico

•Determinar si la hipercalcemia es mediada por PTH▫PTHi

PTH MUY ELEVADA

PTH NORMAL O LIGERAMENTE ELEVADA

PTH BAJA O INDETECTABLE

Hiperparatiroidismo primario

Hiperparatiroidismo primario

Hipercalcemia hipocalciurica familiar

PTH rp

Niveles de vitamina D elevados por enf granulomatosas o intoxicación

Tirotoxicosis

Tratamiento

•Hidratación intensiva•Forzar diuresis ??

•Fármacos: Bifosfonatos, calcitonina

•Esteroides en enfermedades granulomatosas o malignidad

HIPOCALCEMIA

•Causas

▫Hipoparatiroidismo▫Deficiencia de vitamina D▫Transfusiones sanguineas▫Pancreatitis aguda

Manifestaciones clínicas

•Parestesias, tetania•Signos de Trousseau y Chvostek•Hipotensión•QT largo•Broncoespasmo

Tratamiento

•Gluconato de calcio (reponer Mg)

•Casos leves: carbonato de calcio oral, vitamina D

Osteoporosis

•Fisiopatología: Pérdida del equilibrio entre la formación osea (osteoblastos) y la resorción ósea (osteoclastos)

•Pérdida de la densidad ósea inicia en la 4ta decada de la vida▫Acelerada cuando: deficit de estrogenos,

(postmenopausica, forma mas comun)

Factores de riesgo• Edad•Raza caucasica o asiática• Sexo femenino•Delgadez•Historia familiar•Menopausia prematura•Hipogonadismo• Tabaco•Alcohol • Sedentarismo•Deficiencia de Ca y Vit D

Causas secundarias

•Esteroides (causa secundaria más común)•Tirotoxicosis•Hiperparatiroidismo•Mieloma Múltiple•Leucemias•AR, osteogenesis imperfecta, Marfan•Medicamentos: Esteroides,

anticonvulsivantes, ciclosporina, heparina

Densitometría

T score Interpretación

Mayor a 1 Normal

-1 a -2.5 Osteopenia

<-2.5 Osteoporosis

<-2.5 + fractura Osteoporosis grave

Indicación cada 2 años

Tratamiento

•Ejercicio•Suspender tabaco y alcohol•Calcio•Vitamina D•Estrógenos*•Raloxifeno•Bifosfonatos•Calcitonina•Teriparatide

DIABETESDiabetes tipo 1Diabetes tipo 2Crisis hiperglucémicas

Diabetes tipo 1

•Destrucción de la célula beta pancreática• Insulinopenia completa

▫A Autoimune Anticuerpos antiinsulina, anti islotes anti GAD

(descarboxilasa del acido glutámico)

▫B Idiopática

Cuadro clínico• Primera década de la vida▫LADA*

• Pacientes delgados

•Historia familiar (<20%)

• Se asocia a otras enfermedades autoinmunes

•Debutan con crisis hiperglucémicas (CAD)

TRATAMIENTOINSULINA !!!!

DIABETES MELLITUS TIPO 2

•Prevalencia 14% en México

•Criterios diagnósticos

PREDIABETES DIABETES

Glucosa en ayuno

100-125 mg/dl >126 mg/dl

Glucosa 2 horas >140 mg/dl >200 mg/dl

Glucosa casual + sx

-- > 200 mg/dl

Hb A1C >5.7 >6.5

Fisiopatología ‘clásica’ de DM2

DISFUNCIÓN DE LAS CELULAS BETA

MAYOR PRODUCCIÓN DE GLUCOSA HEPATICA MENOR ABSORCIÓN

DE GLUCOSA

HIPERGLUCEMIA

Funcionamiento anormal de las células B y alfa: insulina

glucagon

Mayor producción de glucosa hepática

Menor entrada de glucosaResistencia periférica a la

insulina

Excreción renal

Exceso de ingesta/absorciónSaciedad alterada

Alimentació

n

balanceada

Actividad

física Control de FR

cardiovascular

Control

glucémicoManejo de

complica

ciones

Apoyo

psicológico

•Control / Curación ?

•Control de los factores de riesgo cardiovascular

•Mejoría en la sobrevida

•Mejoría en la calidad de vida

GlucemiaPresión arterialDislipidemiaSobrepeso/ObesidadSedentarismoTabaquismoGenéticaRazaSexoEdad

Tratamiento de la Diabetes Mellitus

Tratamiento actual de la DM

•Educación

•Evaluación y prevención de las complicaciones micro y macrovasculares

•Minimización de los factores de riesgo cardiovascular

•Normalización de la glucemia.

Alimentación balanceada• Pérdida del 5-10% del peso corporal en 12 meses

•Dietas bajas en carbohidratos•Dieta Mediterránea•Dietas bajas en grasas•Dietas hipocalóricas

• Individualización basada en el estado metabólico del paciente (Perfil de lípidos, función renal) y en las preferencias personales del paciente.

130 g de CHO/día

Actividad física• 150 minutos a la semana de

actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de Fcmax) distribuidos en por lo menos 3 días a la semana.

• No dejar 2 días consecutivos sin realizar ejercicio

• En ausencia de contraindicaciones, realizar entrenamiento de resistencia 2 veces por semana.

180 minutos en

mujeres

HbA1C

0.66%

Otros factores de riesgo cardiovascular• Presión arterial▫<130/80 ó <125/75 en nefrópatas

• Colesterol LDL▫<100 <70 en población de alto riesgo

• Suspensión del tabaquismo

• Tratamiento antiagregante▫ Prevención secundaria ECV

• Prevención de proteinuria▫ IECAS/ARAS

Control glucémico• Determinantes de la glucemia:

▫ Ingesta dietética Cantidad y tipo de comida (índice glucémico) Tasa de absorción intestinal

▫ Tasa de entrada a las células musculares Actividad física Estrés (físico y psicológico)

▫ Tejido adiposo

▫ Actividad glucostática del hígado

▫ Excreción/Reabsorción renal

HIPERGLUCEMIA

Funcionamiento anormal de las células B y alfa: insulina

glucagon

Mayor producción de glucosa hepática

Menor entrada de glucosaResistencia periférica a la

insulina

Excreción renal

Exceso de ingesta/absorciónSaciedad alterada

HIPERGLUCEMIA

Funcionamiento anormal de las células B y alfa: insulina

glucagon

Mayor producción de glucosa hepática

Menor entrada de glucosaResistencia periférica a la

insulina

Excreción renal

Medicamentos de acuerdo a mecanismo de acción

SULFONILUREASMEGLITINIDASINSULINAINHIBIDORES DPP4ANALOGOS GLP-1AGONISTAS GPR40

INHIBIDORES SGL-2

BIGUANIDASANALOGOS GLP-1INHIBIDORES DPP-4SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARESANALOGOS DE AMILINAINSULINA

Exceso de ingesta/absorciónSaciedad alterada

DietaINHIBIDORES aGLUCOSIDASAANÁLOGOS GLP-1SECUESTRADORES DE ABANALOGOS DE AMILINA

Ejercicio

SENSIBILIZANTES:TIAZOLIDINEDIONASBIGUANIDAS

Medicamentos basados en blancos terapéuticos de hiperglucemia

Glucosa Postprandial Glucosa en ayuno

Inhibidores de a-glucosidasa

Meglitinidas

Insulina ultrarápida

Algunas sulfonilureas

Inhibidores DPP-4

Análogos GLP-1

Biguanidas

Tiazolidinedionas

Insulina intermedia o lenta

Medicamentos de acuerdo al efecto en peso corporalGanancia de peso Pérdida o conservación de

peso

Insulinas- NPH y regular- Glargina- Lispro- Aspart

Sulfonilureas- Gliburida- Glipizide- Glimepiride

Meglitinidas- Nateglinide- Reglinide

Tiazolidinedionas- Pioglitazona- Rosiglitazona

MetforminaPramlintide

Análogos GLP-1- Exenatide- Liraglutide

Insulina glulisinaInsulina Detemir

Inhibidores DPP-4- Sitagliptina- Saxagliptina- Linagliptina

Análogos GLP-1Inhibidores SGLT2

Estudios que han evaluado el control intensivo de la glucosa en DM

Estudio Microvasculares

Macrovasculares ECV

Mortalidad

UKPDS

DCCT/EDIC

ACCORD

ADVANCE

VADT

STENO*

SulfonilureasCompuestos Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Costo

(2da generación)

GlibenclamidaGlipizideGlicazideGlimepiride

Cierra los canales K-ATP en la membrana plasmática de la célula beta

↑ secreción de insulina

Generalmente bien toleradas

Reducción en los ECV y la mortalidad (UKPDS seguimiento)

Estimula secreción de insulina independiente de glucosa:

Hipoglucemia, aumento de hospitalización o de mortalidad debido a esto.

Exacerba condiciones predisponentes a isquemia miocardica

Baja ‘durabilidad’

Bajo

SECRETAGOGOS

HbA1C

1-2%

Sulfonilureas

•Primera generación▫Clorpropamida, Tolbutamida

•Segunda generación

▫Glibenclamida▫Glipicide▫Glimepiride

SECRETAGOGOS

Meglitinidas

Compuestos Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Costo

Repaglinida

Nateglinida

Cierra los canales K-ATP en la membrana plasmática de la célula beta células

↑ secreción de insulina

Mayor efecto en el control glucémico postprandial

Hipoglucemia

Ganancia de peso

Potenciación cardiaca

Frecuencia en las dosis

Medio

SECRETAGOGOS

HbA1C

1.5%

Meglitinidas• Ligeramente menos potentes que las SU• Efecto postprandial por vida media corta• Más costosas• No alergias

• Repaglinida▫No se necesita ajustar a función renal, únicamente

se excreta 10% por esta vía▫Dosis 4 mg acc (máximo 16 mg al día)

• Nateglinida ▫Dosis 120 mg acc

SECRETAGOGOS

Secretagogos en general…• Estimulan la secreción basal y postprandial de

insulina

•Requieren de reserva pancreática funcional

•Desventajas: ▫Ganancia de peso, alergias (raras),

HIPOGLUCEMIA, falla a largo plazo, potenciación cardiaca, hiperinsulinemia*

•DOSIS INICIAL1/4 a 1/8 de la dosis máxima▫Sulfonilureas qd/bid Glinidas tid

SECRETAGOGOS

Biguanidas /Metformina

SENSIBILIZANTES

Compuestos Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Costo

Metformina

Activa AMPc cinasa

↓Producción hepática de glucosa

↓ absorción intestinal de glucosa

↑ acción de la insulina

No ↑ peso

No ↓ glucemia

↓ ECV y mortalidad(UKPDS)

Efectos adversos gastrointestinales (diarrea, cólico)

Acidosis láctica (rara)

Deficiencia de vitamina B12

Contraindicada en falla renal, hepática o cardiaca*, contraste IV

Bajo

HbA1C

1.5%

Metformina•Otros efectos:▫Aumenta la secreción endógena de GLP-1▫Pérdida de peso▫Efectos fibrinolíticos▫Función endotelial▫Lípidos▫AMPk y LKB1 reducción de riesgo de cáncer

•DOSIS INICIAL ▫500 mg qd, dosis usual 500 mg bid

•Máxima dosis efectiva▫2000 mg al día

SENSIBILIZANTES

IM 39%

MOR

T42%

Tiazolidinedionas

Compuestos Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Costo

Pioglitazona

Rosiglitazona

Activa el factor de transcripción nuclear PPAR-g

↑ la sensibilidad periferica a la insulina

Inhiben gluconeogenesis hepática

Estalilizan la disfunción de la cel B (?)

No hipoglucemia

↑ niveles de colesterol HDL

↓ niveles de triglicéridos

Ganancia de pesoEdemaFalla cardiacaFracturas óseas

Incremento en el riesgo cardiovascular

Ca vejiga ?

Alto

HbA1C

0.5-1.5 %

SENSIBILIZANTES

Tiazolidinedionas• Mejoran control glucémico• Reducen presión arterial

• Modulan las adipocinas y otros marcadores de inflamación

• Mejoran función endotelial

• Reducen obesidad CENTRAL Redistribución• Disminuyen TG, aumentan HDL, mejoran el tamaño de

LDL

▫DOSIS INICIAL Pio 15 mg qd▫Dosis máxima efectiva 45 mg qd

SENSIBILIZANTES

Riesgo CV

?PRO

ACTIVE

Inhibidores de a-glucosidasa

INHIBIDORES DE ABSORCIÓN

Compuestos

Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Costo

Acarbosa

Miglitol

Inhibe la a-glucosidasa intestinal

Retrasa la digestión de carbohidratos a nivel intestinal y en consecuencia su absorción

Medicamento no sistémico

Disminución de la glucosa postprandial

Efectos gastrointestinales:Flatulencia, diarrea

Frecuencia de las dosis

Medio

HbA1C

0.5-0.8 %

Inhibidores de la a-glucosidasa

•Mejor efecto con dietas ricas en carbohidratos

•Difícil tratar las hipoglucemias Utilizar glucosa

•DOSIS INICIAL: ¼ de la dosis máxima ▫(25 mg) antes de cada comida.

•DOSIS MÁXIMA EFECTIVA Generalmente▫50 mg antes de cada comida

INHIBIDORES DE ABSORCIÓN

GLP-1

INCRETINAS

GLP 1 secretada con la ingestión de alimentos

CEREBROPromueve saciedad y reduce el apetito

CELULAS a PANCREATICAS Secreción de glucagon postprandial

ESTÓMAGODisminuye el vaciamiento gástrico

HÍGADOReduce la producción hepática de glucosa

Efecto incretina: Aumenta la secreción

dependiente de glucosa por

el páncreas

Agonistas GLP-1

INCRETINAS

Compuestos

Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Costo

Exenatide

Liraglutide

Activa los receptores GLP-1 (en celulas b, cerebro, SNA)

↑ secreción de insulina dependiente de glucosa

↓ concetración de glucagon dependiente de glucosa

Retarda el vaciamiento gástrico

↑ saciedad

Pérdida de peso

Mejoría potencial en la funcionalidad y masa de las células beta

Efectos adversos gastrointestinales: Náusea, vómito, diarrea

Casos de pancreatitis

Hiperplasia de las células C/ tumores medulares de tiroides en animales*

Inyectable

Alto

HbA1C

0.5- 1 %

Inhibidores DPP-4

INCRETINAS

Compuestos

Mecanismo Acciones Ventajas Desventajas Costo

SitagliptinaVildagliptinaSaxagliptinaLinagliptina

Inhibe la actividad de la DPP-4 prolonga la vida media de las incretinas endógenas

↑ concentración de GLP-1 activo

↑ concentración de GIP activo

↑ secreción de insulina ↓ secreción de glucagon

No hipoglucemia

Efecto neutro en peso

Reportes de urticaria o angioedema

Casos de pancreatitis

No se conoce la seguridad a largo plazo

Alto

HbA1C

0.5- 0.8 %

Inhibidores de la DPP-4• Secreción dependiente de glucosa • Inhibición de glucagon• Probablemente estabilice disfunción de celb

• Mejora los TG postprandiales y lipoproteinas ricas en TG-APO-B48

• Aumenta la movilización y oxidación lipidica postprandial

• DOSIS▫ Sitagliptina 100 mg/día, Saxagliptina 5 mg/día,

Linagliptina 5 mg/día, Vildagliptina 50 mg qd o bid

INCRETINAS

Agonistas GLP-1•Administración SC

•Contraindicados en falla renal (Crcl<30 ml/min, historia familiar de Ca de tiroides

•No hipoglucemia por sí solos

•DOSIS▫Exenatide 5 mcg bid, máximo 10 mcg bid▫Liraglutide 0.6 mg qd máximo 1.8 mg qd

INCRETINAS

Otros:

•Coleveselam▫Secuestrador de Acidos Biliares▫Tratamiento adyuvante para control

glucémico, reduce LDL▫Contraindicaciones: TG>500 mg/dl

•Bromocriptina▫Agonista dopaminérgico central▫Efecto adverso: náusea

Nuevos tratamientos• AGONISTAS GPR40▫ Agonista del receptor acoplado a proteína G▫ Aumenta la producción de insulina en respuesta a

glucosa y FFA

• INHIBIDORES SGLT-2▫ Inhibición del transportador luminal sodio-glucosa

en túbulos contorneados proximales renales

▫ Inhiben reabsorción de glucosa a nivel renal Glucosuria dosis dependiente

▫ DAPAGLIFOCINA

IVU’s ?Depleción del volumen IV ?DHE ?Falla renal?

Recordar:HbA1C<6.5% HbA1C<7% Hb A1C

7.5-8.0%

Enfoque actual en el tratamiento

10

9

8

7

6

Hb

A1C

%

Duración de la Diabetes

Complicaciones

Dieta y ejercicio

ADOmonoterapi

a

Aumento de dosis

ADOmonoterapi

a

ADOcombinado

s

ADO + insulina

basal

ADO + inyecciones multiples de insulina

MEDIA

Terapia combinada temprana

10

9

8

7

6

Hb

A1C

%

Duración de la Diabetes

Complicaciones

Dieta y ejercicio

ADOmonoterapi

a

Aumento de dosis

ADOcombinado

s

ADO + insulina

basal

ADO + inyecciones multiples de insulina

MEDIA

ADOcombinado

s

Algoritmo de Tratamiento AACE

1er pasoMONOTERAPIA

2do pasoTerapia dual

3er pasoTriple terapia

METFORMINA (1era elección)

DPP4GLP-1TZDIAG

METFORMINA +DPP4GLP-1TZDGlinidaSulfonilureaIAG

METFORMINA +• GLP1• DPP4 +• TZD• Glinida• Sulfunilurea

TZD +DPP4GLP1

INSULINA + otros agentesD/C secretagogo

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA

HbA1C 6.5-7.5%

2-3 meses 2-3 meses

2-3

meses

Algoritmo de Tratamiento AACE

•Agregar algoritmo***

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA

HbA1C 7.6-9.0%

1er pasoTERAPIA DUAL

2do pasoTRIPLE TERAPIA

3er pasoINSULINA

METFORMINA +DPP4GLP-1TZDGlinidaSulfonilurea

METFORMINA +• GLP1• DPP4 +• TZD• Glinida• Sulfonilurea

INSULINA + otros agentes

D/C secretagogo

METFORMINA+TZD +Sulfonilurea

2-3 meses 2-3 meses

Algoritmo de Tratamiento AACEMODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA

HbA1C >9%

SIN TX

BAJO TX

SINTOMAS

NO SINTOMAS

Insulina + otros agentes

Metformina +

DPP4/GLP1 +TZDSU

TZDSU

Insulina + otros agentes

TX CON INSULINA EN DM

• Tx con insulina es:▫ Esencial en DM1.▫ Usualmente necesario en DM2 (pero

inicialmente dieta/ejercicio seguido de hipoglucemiantes orales).

• Tx intensivo con insulina (basal y preprandial):▫ Tx estándar en DM1.▫ Regímenes más simples en DM2.▫ Importante conocer “inicio de acción, pico y

duración” de las distintas insulinas.

INDICACIONES DE INSULINA•Diabetes tipo 1•Enfermedad crítica•Preoperatoria•Postrasplantados•Crisis hiperglucémicas•NPT•Embarazo• IAM•Hospitalizados

INSULINAS /FARMACOCINÉTICA

TiPO DE INSULINA

INICIO DE LA ACCION

PICO DURACION DE LA ACCION

Lispro, aspart, glulisina

0.25 hr (5 a 15 min)

0.5 a 1.5 hr (45 a 75 min)

3 a 4 (2 a 4 hr)

Regular 0.5 – 1 hr (@30 min)

2 a 3 hr (2 a 4 hr)

4 a 6 (5 a 8 hr)

NPH 1 -4 (@ 2 hr) 4 a 12 hr 10 a 16 hr (18 a 28 hr)

Glargina 1-4 (@ 2 hr) NO tiene Hasta 24 hr (20 a > 24 hr)

Detemir 1-4 (@ 2 hr) 3 a 9 hr Hasta 24 hr (6 a 24 hr)

REACCIONES ADVERSAS

•Hipoglucemia•Alteraciones visuales•Lipodistrofia•Retención de sodio y edema•Alergias•Insulinorresistencia

COMPLICACIONES DIABETES•Nefropatía diabética▫20-30% la desarrollan

▫Prueba inicialMicroalbuminuria (anual) 30-299 mg/24h

▫Posteriormente proteinuria y aumento de Cr

▫Tx: Nefroprotección Inhibición Eje RAA▫Tx agresivo de la HAS, suspension tabaquismo,

control de peso, control de lípidos, restricción Na

•Neuropatía diabética▫Generalizada simétrica

Aguda sensitiva Crónica sensitivo-motora (la más común)

▫Focal: Craneal Troncal Miembros Motora proximal

▫Autonómica (Segunda más común) Cardíaca, gastrointestinal, genitourinaria

Tratamiento:Antidepresivos tricíclicosSRISAnticonvulsivosOpioides

•Retinopatía diabética

•Primera causa de ceguera en adultos•Tipos▫No proliferativa▫Proliferativa

•Evaluación anual•Tratamiento: Fotocoagulación con láser o

bevacizumab

CRISIS HIPERGLUCÉMICASCADESTADO HIPEROSMOLAR

CRISIS HIPERGLUCEMICAS EN DM

•Cetoacidosis diabética•Estado hiperosmolar no cetósico▫Pronóstico en extremos edad, presencia de

coma o hipotensión

•Reducción de insulina + elevación de hormonas contrarreguladoras▫Aumento de la producción hepática y renal de

glucosa▫Disminución de su utilización periférica

Hiperglucemia y cambios en la osmolaridad EC

Mortalidad<5% vs 15%

FACTORES PRECIPITANTES

• INFECCIÓN!!!•Otros ▫EVC▫Abuso de alcohol▫Pancreatitis▫IAM▫Trauma▫Medicamentos (esteroides, tiazidas,

simpaticomiméticos)

FISIOPATOLOGÍA CAD• Hiperglicemia + Lipólisis

▫1) Incremento en la gluconeogénesis▫2) Incremento en la glucogenolisis▫3) Disminución en la utilización periférica de la

glucosa▫4) Triglicéridos AGL y glicerol▫5) AGLcuerpos cetónicoscetonemia▫6) Disminución del aclaramiento de cpos cetónicos▫7) Acidosis metabólica▫8) Elevación de citocinas proinflamatorias

FISIOPATOLOGÍA EHH

•Difiere en CAD porque hay suficiente insulina para evitar la lipólisis

•Mayor deshidratación

•La elevación delas hormonas contrarreguladoras es discretamente menor

DIAGNÓSTICO•HC Y EFEHHEvolución de días a semanasCAD<24 horas

Historia de: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, vómito, dolor abdominal, deshidratación, debilidad, letargia y coma

Exploración: Turgor disminuido, respiración de Kussmaul, taquicardia, hipotensión, alteración del estado mental, choque y coma, hematemesis, hipotermia.

LABORATORIO

•QS (Glu, BUN, Cr)•ES y AGAP•Osmolaridad•Examen general de orina•Gasometría arterial•BH•EKG•Cultivos y Radiografía de tórax

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CAD EHH

LEVE MODERADA SEVERA

Glucosa >250 >250 >250 >600

pH 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30

Cetonas U* Positivas Positivas Positivas +-

Cetonas S* Positivas Positivas Positivas +-

Osmolaridad Variable Variable Variable >320

Brecha anionica

>10 >12 >12 Variable

Estado mental

Alerta Letargia Estupor/coma

Estupor/coma

DEFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS

CAD EHH

AGUA TOTAL (L) 6 9

AGUA (ML/KG) 100 100-200

Na (meq/kg) 7-10 5-13

Cl (meq/kg) 3-5 5-15

K (meq/kg) 3-5 4-6

PO4 (meq/kg) 5-7 3-7

Mg (meq/kg) 1-2 1-2

Ca (meq/kg) 1-2 1-2

Tratamiento

•Metas Mejorar el volumen circulante y la perfusión

tisular

Reducir GRADUALMENTE la glucosa sérica y la osmolaridad

Corrección del desequilibrio electrolítico y resolución de la cetosis en CAD

Identificar y tratar las causas precipitantes

Tratamiento• Terapia con líquidos IV▫Déficit aproximado 6-9 L▫Reponer la mitad del deficit en las primeras 12-24

hrs▫Si glu <200 <300, cambiar a D5% en salina 0.45%

• Perfusión renal asegurada▫Agregar 20-30 mEq de K a infusión

•Osmolaridad serica▫La reposición no debe exceder 3mOsm/kg/h

Na Cl 0.9%15-20 cc/kg

1hr

Tratamiento

• Insulina▫0.1 u/kg en bolo▫0.1 u/kg/hora

▫Al alcanzar glu<200, ajustar infusión para que permanezca entre 150-200

pH>7.30 , HCO3 >18, glu <200

Meta: Disminuir

50-70 mg/dl/h

Tratamiento

•Potasio▫Si >5, no se necesita reponer▫4-4.9 Agregar 20 mEq al contar con

perfusión renal (uresis 50 cc/h)▫3-3.9Agregar 40 mEq por cada litro de

solución▫<3.0 No dar insulina y reponer K, hasta

obtener >3.3, posteriormente agregar 40 mEq por cada litro

2/3 KCL1/3KPO4

Tratamiento

•Bicarbonato▫Si el pH arterial el <7.0 o el HCO3 <5▫50 mEq en 200 cc de solución por hora▫Si pH <6.9 dar 100 mEg de bicarbonato +

20 mEq de K para 2 horas en 400 cc de solución

•Fosfato▫Se repone si es <1.0 y se recomienda

monitoreo del Calcio

Solo CAD

Complicaciones

•Hipoglucemia/Hiperglucemia•Hipokaliemia•Hipercloremia•Edema cerebral•Hipoxemia•Edema pulmonar no cardiogénico

DISLIPIDEMIAS

Meta de LDLFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Tabaquismo

Hipertensión >140/90 ó tratamiento antihipertensivo

HDL bajo <40 mg/dl

Cardiopatía isquémica en familiares de primer grado ( <55/<65)

Hombre >45 o mujer >55

DM2 = equivalente anginosoHDL > 60 (FR negativo)

LDL <100 Cardiopatía isquémica o equivalentes

LDL <130 2 F.de riesgo

LDL < 1600-1 F.riesgo

Cambios en el estilo de vida

•Grasas saturadas <7%•Colesterol < 200 mg•Dieta alta en fibra•Perder peso•Actividad física

EstatinasCompuesto Efecto en

lipidosReacciones adversas

Contraindicaciones ECC

Estatinas

RosuvastatinaAtorvastatinaSimvastatinaLovastatina

↓ LDL 18-55%

↑ HDL 5-15%

↓ TG 7-30%

Miopatía

Elevación de enzimas hepáticas

Absolutas:Hepatopatía crónica o aguda activa

RelativasUso concomitante de ciertos medicamentos

Reducción de ECV (CI, EVC), mortalidad y cateterismos

Secuestradores de ácidos biliares

Compuesto Efecto en lipidos

Reacciones adversas

Contraindicaciones ECC

Secuestradores de acidos biliares

ColestiraminaColestipolColesevelam

↓ LDL 15-30%

↑ HDL 3-5%

+- ó ↑ TG

Efectos GI

Constipación

Inhibición de la absorción de otros medicamentos

Absolutas:DisbetalipoproteinemiaTG>400

RelativasTG >200

Reducción de eventos coronarios mayores y mortalidad por enfermedad coronaria

Acido nicotínicoCompuesto Efecto en

lipidosReacciones adversas

Contraindicaciones ECC

Ac nicotinico

↓ LDL 5-25%

↑ HDL 15-35%

↓ TG 20-50%

Flushing

Hiperglucemia

Hiperuricemia

Dispepsia

Hepatotoxicidad

Absolutas:Hepatopatía crónica o aguda activaGota

Relativas

DiabetesHiperuricemiaEnfermedad acido peptica

Reducción de ECV

FibratosCompuesto Efecto en

lipidosReacciones adversas

Contraindicaciones ECC

Derivados del acido fibrico

BezafibratoFenofibratoGemfibrozil

↓ LDL 5-20%

↑ HDL 10-20%

↓ TG 20-50%

Dispepsia

Colelitiasis

Miopatía

Absolutas:Hepatopatía severa

Nefropatía severa

Reducción de ECV

SUPRARRENALES

Exceso de hormonas adrenales

ALDOSTERONA

•Causas:▫Adenoma▫Hiperplasia▫Carcinoma (raro)

•Cuadro clínico:▫Hipertensión, alcalosis e hipokaliemia

•Diagnóstico▫PAC/PRA >20 ▫Pba de supresión de aldosterona▫Imagen adrenal

•Tratamiento:▫Espironolactona

▫Quirúrgico

•ANDROGENOS▫Los más comunes DHEA, y DHEA sulfatada▫Adenomas, hiperplasia adrenal congénita

La más común es deficiencia de alfa 21 hidroxilasa

▫Dx: 17 hidroxiprogesterona elevada Masculinos: Asx Femeninos: Hirsutismo, virilización, acné,

opsomenorrea

•FEOCROMOCITOMA

•Tumor productor de catecolaminas▫La mayoría ocurre en la médula adrenal▫MEN 2, VHL, Neurofibromatosis

•Clínica:▫HAS, cefalea, diaforesis, taquicardia y

ansiedad, PAROXISTICOS

•FEOCROMOCITOMA

•Diagnóstico▫Colección de orina de 24 horas para

búsqueda de metanefrinas (metanefrinas séricas y ácido vanililmandélico)

▫TC o IRM de abdomen MIBG

•Tratamiento▫Excisión quirúrgica del tumor▫Alfa bloqueo con fenoxibenzamina antes de

la cirugía

•SINDROME DE CUSHING

•Síndrome: Cushing por cualquier causa•Enfermedad: Cushing por causa hipofisaria

•Clínica▫Hipertensión, obesidad central, facies de

luna llena, jiba dorsal, estrías violáceas, debilidad

▫Puede haber signos de masculinización▫Osteoporosis, intolerancia a la glucosa,

hipokaliemia, alcalosis

Diagnóstico

•Cortisol urinario de 24 horas•Cortisol salival

•Confirmación▫Pba supresión con dexametasona dosis baja

▫ACTH (>< 10pg/ml)▫Pba de supresión con dosis altas de

dexametasona

Tratamiento

•Quirúrgico en todos los casos

Insuficiencia suprarrenal

•Primaria: suprarrenales•Secundaria: Pituitaria

▫Más común PRIMARIAS Iatrogenas México TB Autoinmune Infecciosa (meningococo) Sx Waterhouse

Friedrich

Cuadro clínico

Primaria Secundaria

Hipotensión ortostáticaNaúsea, mareo, vómitoDiarrea Pérdida de pesoDebilidad

Hipotensión ortostáticaNaúsea, mareo, vómitoDiarrea Pérdida de pesoDebilidad

HiperpigmentaciónHiponatremia, hiperkaliemia

***Aguda: Emergencia endocrinológica en pacientes sometidos a estrés, apoplejia pituitaria, o destrucción adrenal

Diagnóstico

•Primaria: ACTH elevada•Secundaria: Inapropiadamente normal o

baja

▫Cortisol matutino disminuido menor a 3 mcg/dL

▫Cortisol al azar menor a 18 mcg/dL▫Prueba de tolerancia a la insulina▫Prueba de estimulación con corticotropina

Tratamiento

•Hidrocortisona 10-12.5 mg/m2 SC/día

•Fludrocortisona 0.05-0.2 mg por día (sólo en casos primarios)