Post on 04-Mar-2020
Dysfonction diaphragmatique Place de l’échographie
Stéphane Delisle RRT, PhD, FCCM Chargé de projet en santé cardio-respiratoire Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
8 E SYMPOSIUM
EN THÉRAPIE
RESPIRATOIRE
Introduction
20 à 25% des patients sous VM présentent des difficultés de sevrage respiratoire
40% du temps de ventilation mécanique consacré au sevrage
Diaphragme = principal muscle respiratoire
Fonction diaphragmatique influencée par: hypotension, hypoxie et sepsis
Dysfonction diaphragmatique sévère (DDS)
Atteinte nerveuse
Atteinte musculaire
Lésion phrénique directe
Glaçage péricardique
Dissection mammaire interne
Dissection difficile OD ou VCI
Cathéterisme sous-clavière ou jugulaire interne
Chirurgie digestive
Inhibition de la commande centrale quasi constante
Dysfonction diaphragmatique Indépendante du diaphragme et du nerf phrénique
Dureuil B J Appl Physiol 1986 61:1775-1780 Cholecystectomie (5 patients) H+4
-10
0
10
20
30
40
50
60
Avant
chirurgie
Après
chirurgie
Emax
Gauche -20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Avant
chirurgie
Après
chirurgie
Droite
20 patients, post-opératoire non
compliqué
Ventilation mécanique
Pts ventilés 96h biopsie, dégradation + rapide que muscles périph ou que si dénervation
Levine S et al. N Engl J Med 2008;358:1327-1335
Neuromyopathie de réanimation
• Altération musculaire et neuropathie
• Effet de la VAC
De Jonghe CCM 2007
Diminution des performances maximales
Paralysie complète
Atélectasie
Pneumopathie
Dyspnée d’effort
Patient « insevrable de la VM »
Rapidement réversible
Plusieurs mois
Diminution des performances maximales
Paralysie complète
Atélectasie
Pneumopathie
Dyspnée d’effort
Patient « insevrable de la VM »
Rapidement réversible
Plusieurs mois
Chirurgie thorax/abdomen sup
Chirurgie cardiaque
Neuromyopathie de réanimation
Description des formes sévères
Échecs de sevrage de la ventilation mécanique
Causes d’échec de sevrage “habituelles” éliminées
Performances diaphragmatiques effondrées
Séjour en réanimation prolongé
Pneumopathies acquises sous VM
Arrêts cardio-respiratoire en VS
VM chronique (trachéotomie)
Diehl J Cardiovasc surg 1997
Diagnostic de la dysfonction sévère
VM au delà de J7
Échec des épreuves de VS
Pneumopathies acquises sous VM
Ventilation paradoxale en VS
Sensibilisé par la position allongée (tolérance !)
RP: Ascension d'une coupole ==> faible valeur
Diagnostic de la dysfonction sévère
Démontrer qu'il existe une dysfonction suffisamment sévère pour expliquer le
retentissement respiratoire
Évaluation quantitative
Mesures des pressions transdiaphragmatiques
Pes
Pga
Sujet sain Dysfonction modérée Dysfonction sévère
Inspiration
Indice de Gilbert : Pga/Pdi
Part du diaphragme dans la genèse de la pression transdiaphragmatique
N > 0.6 ≤ 0 Dysfonction sévère
Calcul - pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – Pes
Échographie du diaphragme
Sonde
d’échogra
phie
Summerhill E M et al. Chest 2008;133:737-743
©2008 by American College of Chest Physicians
Échographie : Épaississement
Sonde 10 Mhz
Épaisseur de la zone d’apposition
Épaississement de la zone d’apposition
Échographie de mouvement
Sonde
d’échogra
phie
Mesures
Diaphragme
B C
Foie
Épanchement
pleural
Mesure de l'excursion (E) droite et gauche (inspiration maximale) Moyennée sur 5 essais E + si descente diaphragmatique inspiratoire, - si ascension
Sonde
d’échogra
phie
Post opératoire chirurgie abdominale Anesth Analg. 2010 Kim SH Excursion < 3.61 cm - 30 % CV Excursion < 2.41 cm - 50 % CV
Diaphragm dysfunction assessed by ultrasonography: Influence on weaning from mechanical ventilation*
Won Young Kim, MD; Hee Jung Suh, RT; Sang-Bum Hong, MD, PhD; Younsuck Koh, MD, PhD, FCCM;
Chae-Man Lim, MD, PhD, FCCM
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 12
28 patients VM > 7 jours
Évaluer l'atteinte fonctionnelle
Un diaphragme performant suffit pour assurer une autonomie respiratoire
Prendre en compte le meilleur diaphragme
Emax : meilleur valeur entre Egauche et et Edroite
Comparaison avec mesure des pressions transdiaphragmatiques
Emax < 25 mm Sensibilité 100% Spécificité 85%
Pour prédire Gilbert ≤0 Réanimateur !!! pas radiologue
28 patients ventilés > J7 Comparaison avec mesure Pdi
Écho et sevrage ventilatoire (Étude PULCO)
Score d’aération pulmonaire
Epanchement
pleural
Lobe inférieur
Pourquoi ne pas regarder directement à l’intérieur des poumons de vos patients ?
Prise en charge
Attendre la récupération !
Étude du profil évolutif
Épreuves de VS répétées tous les 3-5 jours
Surveillance attentive
Profil lent => trachéotomie et VM chronique
Profil rapide => Extubation dès que l’épreuve de VS satisfaisante