Post on 15-Oct-2019
DİYALİZ HASTASINDA KURU AĞIRLIK, VOLÜM VE
HİPERTANSİYON
Dr. Aykut SİFİL Dokuz Eylül Üniversitesi
0.001
0.01
0.1
1
10
100
25-34 35-44 45-54 55-64 66-74 75-84 >85
GP Mle
GP Female
GP Black
GP White
Dialysis Male
Dialysis Female
Dialysis Black
Dialysis White
Yaş (yıl)
Yıllı
k ka
rdio
vask
üler
mor
talit
e (%
)
Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32:112-119.
HEMODİYALİZ HASTALARINDA MORTALİTE
KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE
• Genel popülasyonun 10-100 katı• Tüm ölümlerin %41’ i (USRDS 2006)
• Ölüm nedenleri— Ani ölüm— Kalp yetmezliği— Miyokard infarktüsü— Serebrovasküler olay
HİPERTANSİYON GÖRÜLME SIKLIĞI
• ABD %83• Avrupa % 73 • Japonya %56
DOPPS. J Am Soc Nephrol 14:3270–3277, 2003
566 merkezn %
İlaç YOK, KB BP < 140/90 mmHg 18790 59.5İlaç VAR, KB < 140/90 mmHg 6564 20.8İlaç YOK, KB, BP > 140/90 mmHg 3002 9.5İlaç VAR, KB > 140/90 mmHg 3243 10.3Toplam 31599 100.0
TND kayıt sistemi 2008
HANGİ KAN BASINCI
• Hemen diyaliz öncesi?• Diyaliz sırasında?• Diyaliz sonrası?• İki diyaliz arası?
HİPERTANSİYON MEKANİZMASI
• Volüm artışı• RAAS aktivasyonu• Sempatik aktivite artışı• Endotelin-1/ NO dengesinin bozulması• ESA tedavisi• İkincil hiperparatiroidi• Gece hipoksisi ve uyku bozuklukları
HİPERVOLEMİ - HİPERTANSİYON
VÜCUT BİLEŞENLERİ
YağTotal lipit
Toplam vücut suyu
Yumuşak doku
mineral
Yağsız Vücut kitlesi
Glikojen
Kemik mineral
Toplam vücut
proteini
İntraselüler
Ekstraselüler
Nonesansiyel
Esansiyel
ToplamVücut Suyu
KBY-VÜCUT BİLEŞENLERİ
YağTotal lipit
Toplam vücut suyu
Yumuşak doku
mineral
Yağsız Vücut kitlesi
Glikojen
Kemik mineral
Toplam vücut
proteini
İntraselüler
Ekstraselüler
Nonesansiyel
Esansiyel
ToplamVücut Suyu
Yağ
ProteinKemik
ToplamVücut Suyu
VÜCUT BİLEŞENLERİNİ DEĞERLENDİRME
Yöntem Güvenirlik Masraf Radyasyon Zaman Hasta uyumu
Kadavra analizi +++ --Nötron aktivasyon +++ -- -- ++ ++Dansitometri ++ + ++ +/-Dilüsyon tekniği ++ +/- - + +40 K analizi ++ - - ++ ++DEXA ++ - - ++ ++BT ++ -- -- ++ ++MRI ++ -- ++ +Antropometri + +++ ++ +İnfrared interaksiyon + ++ ++ ++USG + ++ ++ ++Biyoelektrik impedans + + +++ +++
+++: mükemmel; ++: çok iyi; +: iyi; +/-:kötü değil; - :kötü; --:çok kötü
KBY-VÜCUT BİLEŞENLERİ
YağTotal lipit
Toplam vücut suyu
Yumuşak doku
mineral
Yağsız Vücut kitlesi
Glikojen
Kemik mineral
Toplam vücut
proteini
İntraselüler
Ekstraselüler
Nonesansiyel
Esansiyel
ToplamVücut Suyu
Yağ
ProteinKemik
ToplamVücut Suyu
KURU AĞIRLIK
Normoalbuminemik bir hastada bir diyaliz seansının bitiminde ulaşması gereken ve bu değerin daha altında semptom verecek düzeyde hipotansiyon gelişen; daha üzerinde ise hipertansiyon yada sıvı fazlalığı bulgularının ortaya çıkan vücut ağırlığı.
VOLÜM FAZLALIĞI
• İnferior Vena Kava Çapı• Atrial Natriüretik Peptid (ANP) ve CGMP• Kondüktivite Ölçümleri• Sodyum, Hematokrit, Albumin, Renin - Aldosteron
VOLÜM FAZLALIĞI
• Dispne/ortopne• Konjestif hepatomegali• Gallop ritmi• Akciğerlerde inspiryum sonu krepitan raller• Hipertansiyon • Boyunda venöz dolgunluk• Telekardiyogramda
— Artmış kardiyotorasik indeks (>0.48)— Akciğer ödemi
KAPTOPRİL TESTİ
• Diyaliz dışı gün• 25 mg Kaptopril• İlaç vermeden 1 saat önce ölçüm• İlaçtan sonra ölçüm her 10 dk (90 dakika)• > %10 düşüş test pozitif
HEMODİYALİZ SIRASINDA GELİŞEN HİPOTANSİYON
• Yetersiz geri dolum• Periferik direncin yükseltilememesi
PARADOKSAL HİPERTANSİYON
• Renin-angiotensin sisteminin aktivasyonu• Artmış kardiyak atım hacmi• Endotelin• Viskozite artışının tetiklediği damar kasılması• Antihipertansif ilaçların uzaklaştırılması
Hipertansiyon kardiyovasküler hastalık riskini arttırır
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
LVH LA Dilatation Ischemia CHF
Rel
ativ
e R
isk
Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998
HD’ in ilk yıllarında hipertansiyon yok
HEMODİYALİZ İLE HİPERTANSİYON KONTROLÜ
AraAraşşttıırmacrmacıı YYııll SaySayıı Kontrol %Kontrol %
Comty et al. 1964 9 100
Comty et al. 1966 25 100
Blumberg et al. 1967 6 84
Thomson et al. 1967 21 100
Schupak et al. 1967 26 69
De Planque et al. 1969 10 100
Vertes et al. 1969 40 88
Curtis et al. 1969 25 92
Traeger et al. 1969 68 94
ToplamToplam 230230 9191
0
5
10
15
20
25
30
35
<50
60-69
70-79
80-89
90-99
100-1
0911
0-119
120-1
2913
0-139
140-1
4915
0-159
160-1
6917
0-179
180-1
89
>190
Blood pressure (mmHg)
%
Diastolic Systolic
Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998
Şimdi, yaygın ilaç kullanımı ve %50-90 hipertansiyon
30 yılda ne değişti ?
Charra B, Hemodialysis International 2007
• HD süresi ↓
• Diyalizat Na • Diyette tuz alımı
• Anti-hipertansif ilaç kullanımı
• Kan basıncı
‘‘ . . . İf too much salt is used in food, the pulse hardens . . .’’Huang Ti, 1700 BC
Guyton AC, 1980
Tuz alımı→ Osmolalite artışı→ Susama →
Sıvı alımı→ HDS artışı• %70 nefrektomize köpeklerde Na yükleme ile hipertansiyon ortaya çıkıyor
• Erken dönemde ESV-kardiyak output artışı, geç dönemde periferik direnç artışı sorumlu mekanizma
Merkez Araştırmacı Günlük Na alımı(mmol/g)
İDKA (kg)
Anti-HT(%)
Tassin Charra et al 50 1,8 <5Izmir, Turkey Ozkahya et al 50 1.8 4
Manchester Goldsmith et al 50 - 9
Christchurch Lynn et al 70 2.6 5
Stockholm Katzarski et al 100 2.4 50
Maastricht Luik et al 100 3.2 73
Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışı ve anti-hipertansif kullanımı arasındaki ilişki
Charra B, Hemodialysis International 2007
İnterdiyalitik ağırlık artışı, sol atrium, mortalite
• 555 prevalan HD hastası, ekokardiyografi, 3 yıl prospektif izlem, 89 ölüm
• Mortalite belirleyicileri— Yaş, diyabet, nabız basıncı, AV fistül yokluğu, CRP ve— Sol atrium hacmi (HR: 1.025, 95% CI: 1.001-1.050, p:
0.042)• Modele interdiyalitik kilo eklenince,sol atrium hacminin
yerine geçiyor: — İnterdiyalitik ağırlık artışı / çıkış ağırlığı (HR: 1.223, %95
CI: 1.061-1.410, p: 0.03)• İDKA oranındaki her % 1 artış mortalite riskini % 22
artırıyor (popülasyonda ortalama % 4) Özdoğan Ö, 2009
HİPERTANSİYON-VOLÜM AZALTMA
61
62
63
64
65
66
67
68
0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo
kg
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
kg
Body weight Interdialytic weight gain
020406080
100120140160180200
0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo
mm
Hg
0
10
20
30
40
50
60
%
Systolic BP Diastolic BP Cardiothoracic index
Ozkahya M, Am J Kidney Dis 1999
• Yalnızca %4’ü anti-hipertansif gereksiniyor
• Ödem ve kalp yetmezliği hiç yok, KTO’ da gerileme
• İntradiyalitik hipotansiyon ve krampda azalma
• Hb ve albüminde artma
Sol ventrikül hipertrofisinde gerileme
• Volüm kontrol stratejisi ile izlenen 15 prevalan HD hastasında 3 yıl arayla ekokardiyografi
Başlangıç 3 yıl sonra
• Sistolik KB (mmHg) 136 ± 11 101 ± 14
• Diyastolik KB (mmHg) 119 ± 8 92 ± 12
• KTO (%) 48 ± 3 43 ± 4
• Sol atrium çapı (mm/m2) 22.5 ± 3.1 19.9 ± 4.4
• LV kitle indeksi (g/m2) 175 ± 60 105 ± 11
Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 1998
Düşük sol ventrikül hipertrofisi prevalansı
01020304050607080
GFR>50 GFR 25-50 GFR<25 HD HD (Izmir)
%
Levin A, Am J Kidney Dis 1996; Foley R, Kidney IntI 1995, Kayıkcıoğlu M, 2006
• Literatüre kıyasla belirgin düşük prevalans
Ultrafiltrasyon ile kapak yetmezliğinde düzelme
UF öncesi UF sonrasıMitral yetmezlik (n) 20 7Triküspid yetmezlik (n) 18 4Ortalama arteriyel basınç (mmHg) 126 15 95 11KTO (%) 57 47Mitral annular çap (mm/m2) 23 19Sol ventrikül sistolik çap (mm/m2) 25 5 21 5Sol ventrikül sistol sonu çap (mm/m2) 31 5 27 5
• Kardiyomegalisi olan, ancak kalp yetmezliği tablosu olmayan kapak yetmezlikli 21 hasta• Aylar içinde, yavaş yavaş kuru ağırlık azaltma (5.4 2.7 kg)
Cirit M, Nephrol Dial Transplant 1998
Ultrafiltrasyon ile paradoksal hipertansiyonun tedavisi
• İlaçlara yanıtsız paradoksal hipertansiyonlu 7 hasta (ödem yok, ama KTO >0.5)
• 6.7±3.0 kg kuru ağırlık azaltımı
• Kuru ağırlık kritik bir eşiğin altına indirilince, paradoksal hipertansiyon kayboluyor
• KTO’ da azalma, EF’ nda artış, serum albümin artışı
Düşük EF olan hipervolemik hastalarda ultrafiltrasyon
Kalp yetmezliği olan12 prevalan HD hastası (7’ si diyabetik, ortalama yaş 43 ± 9)
KTO >0.54, yarısında AKB düşük; ejeksiyon fraksiyonu ≤45% (ortalama EF 31 ± 9%), tümünde kapak yetmezliği var
0.2-1.0 L/saat hızda UF; 1-6 ayda kuru ağırlıkta 12 ± 10 kg (vücut ağırlığının %19’u) azaltma, gereğinde ek UF seansları
Toz H, Hemodial Int 2007
65707580859095
100105110115120
First Last
MA
P (m
mH
g)
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
First Last
Ejec
tion
frac
tion
(%)
• Tümünde kalp yetmezliği düzeldi • Kan basıncı, düşük olanlarda yükselme, yüksek olanlarda düşüş• Kapak yetmezliğinde tam ya da kısmi düzelme• Ejeksiyon fraksiyonu %31 ± 9’ dan %50 ± 9’ a yükseldi
Toz H, Hemodial Int 2007
Ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı artış
Volüm kontrol stratejisi ile sağkalım
Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006
Mortalite belirleyicileri
Risk oranı 95% CI P-valueYaş
<45 yıl Referans
45 y45 yııll 5.015.01 1.981.98––12.6712.67 0.0010.001İzlemde SKB (mmHg)
100–130 Referans<100 1.37 0.57–3.28 0.472
130–140 1.90 0.83–4.35 0.125
>140>140 10.3310.33 3.873.87––27.6027.60 <0.001<0.001İzlemde KTO
<0.48 Referans
0.480.48 3.843.84 2.052.05––7.187.18 <<0.000.0011
Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006
Kan basıncı ve mortalite
Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006
““UU--shapeshape””
• En düşük mortalite SBP 101-110 mmHg grubunda
Kardiyotorasik oran ve mortalite
Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006
Volüm kontrol stratejisi ve konvansiyonel yaklaşımın karşılaştırılması
• Kesitsel çalışma; A merkezi volüm kontrolü uyguluyor, B merkezi antihipertansif ilaç kullanıyor
Center A (n: 190) Center B (n: 204) pAnti-hypertensive use (%) 7 42 <0.01IDWG (kg) 2.29 ± 0.83 3.31 ± 1.12 <0.001Systolic BP (mmHg) 126 ± 15 126 ± 21 nsDiastolic BP (mmHg) 75 ± 12 76 ± 11 nsIntradialytic hypotension episode per 100 sessions
11 27 <0.01
• Kan basıncı benzer, ama intradiyalitik hipotansiyon ilaç kullanan merkezde daha sık
Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 2009
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
LA volume index (mL/m2) LV mass indexed to height2.7 (g/m2.7)
LV ejection fraction (%)
Anti-HT medication group Volume control group
• Benzer kan basıncına rağmen, volüm kontrolü ile
• daha az kardiyak dilatasyon
• daha düşük sol ventrikül kas kitlesi
• daha iyi sistolik ve diyastolik fonksiyon
*
* *
* p<0.001
Kardiyak sonuçlar
Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 2009
Uzun Diyaliz Çalışması
• Prospektif, kontrollü çalışma• 247 hasta gece 8 saat HD, 247 hasta standart 4 saat HD• Bir yıl izlem• Ekokardiyografi, nabız dalga analizi, koroner arter
kalsifikasyonu ölçümü, Holter EKG
NNHDHD CCHDHD pp
•• 12 month12 month--survivalsurvival (%)(%) 98.798.7 93.893.8 0.0090.009
•• Death / 100Death / 100--ptpt-- yearyear 1.291.29 6.036.03 <0.05<0.05
NHD
CHD
Hasta sağkalımı
0
1
2
3
4
5
6
NHD CHDcm
0 12th month
0
1
2
3
4
5
NHD CHD
cm
0 12th month
NHD grubunda sol atrium ve sol ventrikül diyastol sonu çaplarında gerileme
p<0.0001 p<0.01
Sol atrium çapı Sol ventrikül diyastol sonu çapı
(n:84) (n:89)(n:89) (n:84)
0
50
100
150
200
250
NHD CHD
g/m
2 BSA
0 12th month
p <0.0001
Sol ventrikül kitle indeksi
NHD grubunda SVKİ’ nde gerileme, EF’ nda artma
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
NHD CHD
0 12th month
p <0.05
Ejeksiyon fraksiyonu
Ok E, Nephrol Dial Transplant 1995
• 14 yaşında kız, HD’ in 6. ayında malign hipertansiyon (AKB 240/140 mmHg, konvülziyon, görme bozukluğu, papil ödemi), periferik ödem yok !
• 5 kg kuru ağırlık azaltımı (ağırlığın %15’i) sonrası tamamen düzelme
Ultrafiltrasyon ile malign hipertansiyonun tedavisi
LAG PHENOMENON
• Hücre dışı sıvı normalleştikten sonra HT• Birkaç gün-birkaç hafta• Periferik direnç artışının devam etmesi
— Azalmış NO yapımı (artmış ADMA)— DLIS gibi Na-K-ATPaz inhibitörlerinin varlığı
Volüm kontrol stratejisi
• Kan basıncı <140/90 mmHg ve KTO <0.5 olana dek kuru ağırlık azaltımı
• Gerekiyorsa, “geçici” ek UF seansları
• Renin bağımlı hipertansiyon kuşkusu varsa, kaptopril testi; PO 25 mg kaptopril sonrası AKB normale iniyorsa, ACE-I başlamak
• Diyalizat sodyumunu düşük tut (138-140 mEq/L)
SONUÇ• Hipertansiyon, ilaç kullanmaksızın, volüm
kontrolüyle tedavi edilebilir. Volüm kontrolü ile tedavi, ilaçla tedaviye üstündür.
• Ödem yokluğunda da hipervolemi olabilir; beraberinde hipertansiyon olmasa da hipervolemi tedavi edilmelidir.
• Diyette tuz kısıtlaması esastır ve başarılabilir.
• Uzun HD seansları ile pek çok kardiyak hastalık göstergesinde düzelme ve sağkalımda iyileşme sağlanabilir