Post on 23-Jun-2022
Dr Sébastien Cerqueira
CLINIQUE MATHILDE ROUEN
SCA Athérosclérose coronaire: affection chronique
inflammatoire émaillée de nombreuses poussées aigues
Les poussées ont un substrat anatomique commun: la rupture de plaque (ou érosion) avec plus ou moins de la thrombose associée et fréquemment embolie distale de matériel thrombotique et athéroscléreux
SCA classifications Classification en fonction de l’ECG
SCA ST+ : IDM avec occlusion coronaire totale
SCA ST- : angor instable et IDM sans onde Q
TRAITEMENT IDM ou SCA ST+
Reperfusion dans les 12h
Fibrinolyse
Angioplastie
Traitement commun aux SCA Aspirine etude isis2 1988
Autre AAP ticlid
Clopidogrel CAPRIE CURE PCI
CURE
Prasugrel TRITON
Ticagrelor PLATO
Traitement SCA Antithrombotique hbpm et autres
Beta bloquants
IEC
Statines
ET RHD, arrêt tabac, NATISPRAY
Cas clinique de Mr A Patient de 58 ans
Consultation systématique de cardiologie
Commercial en engrais
Activité physique: tondeuse et taille des haies
ATCD: appendicectomie
FDR: tabagisme 40 PA sevré il y a un an, glycémie 1,16g/l, HDL 0,26G/l; LDL 2,20g/l,TG 2,20g/l, BMI 36, PA limite depuis 3 ans
IDM père 58 ans
Interrogatoire et examen clinique SF: dyspnée stade II (fait une pause à 2 étages)
Examen physique: PA 150/100 FC 80/min
BDC réguliers pas de souffle
IVG=IVD=O
Souffle fémoral droit
Pouls perçus
ECG normal
CAT ? 1)Prise en charge thérapeutique
RHD
Règles alimentaires usuelles, perte de poids, sevrage tabagique
Activité physique marche
IEC statines ++++
2)Examens complémentaires: doppler TSA membres inférieurs, épreuve d’effort
Examens paracliniques Doppler TSA: athérome débutant
Doppler membres inférieurs: dilatation modérée aorte abdominale 33mm, plaques non sténosantes
EE 6 semaines après: sous maximale négative 80% de la FMT, profil tensionnel élevé malgré RAMIPRIL 5, pas de TDR, 135 Watts
Bilan biologique après 6 semaines de statines: LDL 1,58, HDL 0,3, glycémie 1,20, ASAT ALAT RAS
Propositions thérapeutiques:
Association statine-ézétimibe pour LDL<1G/l
IEC+inhibiteur calcique: traitement de choix HTA syndrome métabolique
Kardégic 75 mg
Dépistage SAS
Suivi à un an proposé car EE sous maximale et FDR non contrôlés
Mr A revient au bout de 3 ans..
Dyspnée stade II fort, deux douleurs thoraciques d’effort
TTT METFORMINE, KARDEGIC 75, ROSUVASTATINE et EZETIMIBE, RAMIPRIL 10, AMLODIPINE 10
Biologie: LDL 0,90; HDL 0,3;HBA1c 6,4%
ECG de repos normal
EE rapide: vu les FDR et la forte probabilité de lésions une scintigraphie est réalisée
Examens complémentaires Scintigraphie d’effort:
Epreuve d’effort positive cliniquement et électriquement à 80% de la FMT, chute de pression à l’effort, ESV menaçantes
Scintigraphie: FEVG effort 45% FEVG repos 60% ischémie de 6 segments antéro-apical
Hospitalisation dès la sortie de la scintigraphie discutée mais refus du patient qui a un week end au ski prévu
CAT Donc on le traite par KARDEGIC 75 PLAVIX 75
CRESTOR 20 EZETROL 10 BISOPROLOL 10 RAMIPRIL 10 AMLOR 10 NATISPRAY METFORMINE à interrompre 48 heures avant la coronarographie
Coronarographie: FEVG 60% angiographie VG normale sténose très serrée IVA proximale, sténose serré CD II, reste du réseau infiltré
Stent actif sur l’IVA de type TAXUS, stent nu CD II
Traitement de sortie inchangé
Rappel sur les stents Histoire naturelle des stents
Stents nus: risque de thrombose mortelle dans 50% des cas dans le premier mois, resténose 4 à 6 mois après
Stents actifs:quasiment pas de resténose, haut risque de thrombose pendant plusieurs mois ( un an de bithérapie recommandé)
AAP et stents Donc 2 CAS POSSIBLES
Angor stable: stent nu 6 semaines de bithérapie
stent actif 12 mois de bithérapie
SCA stenté ou non 12 mois de bithérapie
Puis un AAP à vie
Visite cardiologique à un mois RAS point de ponction propre ECG normal
Cs et scintigraphie prévues entre 4 et 6 mois
Explications données sur le fait que le KARDEGIC ET PLAVIX ne doivent pas être interrompus sans avis du cardiologue
Intérêt des cartes de porteurs de stents et d’ AAP
Visite à 4 mois De nouveau angor d’effort depuis une semaine
ECG ras
Scintigraphie positive en inférieur
Coronarographie: stent actif IVA :ras ; resténose du stent nu sur CDII donc mise en place d’un stent actif pour traitement resténose intrastent
Gestion préopératoire et AAP?
Donc maintenant tout va bien
Mais on repart pour un an de bithérapie AAP
Le patient souhaite se faire extraire des dents
Il aimerait également se faire opérer d’un hallux valgus et une PTH est envisagée
Enfin son dermato veut lui enlever un naevus suspect…
Que faire?
Soins dentaires: pas d’arrêt car consensus
professionnel: poursuite biAAP
Orthopédie: reporter dans un an puis chirurgie sous kardegic 75 seul
Lésions cutanées: geste à réaliser sous bithérapie
Attention: les HBPM et le CEBUTID n’ont rien prouvé dans ces indications
Suites… Il a des rectorragies abondantes au bout de 3 mois
FOGD RAS
Coloscopie: néoplasie rectum
Décision d’une prise en charge chirurgicale
Que faire des AAP car le chirurgien ne peut opérer sous bithérapie?
Gestion des AAP et chirurgie urgente à risque hémorragique
Pas de relais HBPM
Arrêt PLAVIX 5 jours avant, reprise dès que possible post op
Intervention sous kardegic 75 seul
HBPM préventive pendant un mois post op (prévention MTEV chirurgie carcinologique)
A 4 mois il se plaint de la gorge
Néoplasie ORL
Le chirurgien ne peut pas opérer sous AAP
Et on est en pleine resténose potentielle…
On propose donc une radiothérapie et pas de chirurgie dans ce cas ( concertation pluri disciplinaire)
Bref pas facile…
Ça se complique… En cours de radiothérapie il passe en FA
Risque embolique élevé car CHAD2D2-VASC élevé…
Donc AVK + ????
LA REPONSE EST TRITHERAPIE PUIS BITHERAPIE PUIS AVK seuls
Dans ce cas précis AVK+BiAAP un mois
Puis AVK+PLAVIX pendant un an
Puis AVK à vie
Scores emboliques CHADS2 :
Insuffisance cardiaque 1
HTA 1
Age > 75 ans 1
Diabète 1
AVC 2
CHA2DS2 VASc : Insuffisance cardiaque 1
HTA 1
Age > 75 ans 2
Diabète 1
AVC 2
ATCD vasc (IDM, AOMI…) 1
Age 65 – 74 1
Sexe féminin 1
Score 0 : pas de ttt ou aspirine
Score 1 : aspirine ou AVK
Score > ou égal 2 : AVK
Score HAS-BLED HTA
Fonction rénale ou hépatique anormale
AVC/AIT
Saignement
INR labile
Age>65 ans
Médicaments, alcool
1 point par item; risque hémorragique ≥3
QCM Dans un SCA non sus ST on peut utiliser comme AAP
1) l’aspirine
2) Le clopidogrel
3) Le prasugrel (EFIENT)
4) Le ticagrelor (BRILIQUE)
5) Le dabigatran (PRADAXA)