Post on 30-Apr-2020
Diagnóstico de asma, COPD y síndrome de sobreposición asma-
COPD (ACOS)proyecto conjunto de GINA y GOLD
© Global Initiative for Asthma3.
GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention
GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
GINA 2014
G ING IN
lobal
itiative for
lobal
itiative for INAINA
itiative for
sthma
itiative for
sthma
© Global Initiative for Asthma
Diagnóstico de enfermedades con limitación crónica del flujo aéreo
© Global Initiative for Asthma
Para pacientes con síntomas respiratorios, las enfermedades infecciosas y condiciones no-pulmonares deben diferenciarse de enfermedades crónicas de las vías aéreas
En pacientes con enfermedades crónicas de las vías aéreas, los diagnósticos diferenciales varían con la edad
Niños y adultos jóvenes: lo más probable sea asma
Adultos >40 años: COPD es la causa más común, y distinguir
Antecedentes
© Global Initiative for Asthma
Adultos >40 años: COPD es la causa más común, y distinguir asma de COPD es más difícil
Muchos pacientes con síntomas de enfermedad crónica de las vías aéreas tienen características de asma y de COPD
GINA 2014
Los pacientes con características de asma y COPD tienen peor evolución que aquellos con asma o COPD solas.
Exacerbaciones frecuentes
Pobre calidad de vida
Deterioro más rápido de la función pulmonar
Mayor mortalidad
Antecedentes
© Global Initiative for Asthma
Mayor uso de servicios de salud
Prevalencia del síndrome de “sobreposición” varía por definición
Las frecuencias reportadas están entre 15–55% de los pacientes con enfermedad crónica de las vías aéreas
El diagnóstico médico simultáneo de asma y COPD ocurre en el 15-20% de los pacientes con enfermedades crónicas de las vías aéreas
Prevalencia varía por edad y sexo
GINA 2014
Este documento fue desarrollado por los Comités Científicos de GINA y GOLD para ayudar a los médicos a:
Identificar pacientes con enfermedad de limitación crónica del flujo aéreo
Diferenciar asma de COPD y del síndrome de sobreposición asma-COPD (ACOS)
Objetivo
© Global Initiative for Asthma
Decidir el tratamiento inicial y/o la necesidad de referir
GINA 2014
Definiciones
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
COPD
Asma
Asma es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con limitación variable del flujo expiratorio de aire. [GINA 2014]
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-1
COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014]
Definiciones
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
COPDCOPD
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-1
COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014]
COPD es una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo de aire que usualmente es progresivo y asociado con aumento de la respuesta inflamatoria crónica en las vías aéreas y los pulmones a partículas nocivas y gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen con la severidad en pacientes individuales. [GOLD 2014]
Definiciones
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
Asthma
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]
COPD
Asma
Asma es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con limitación variable del flujo expiratorio de aire. [GINA 2014]
COPD
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-1
COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014]
COPD es una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo de aire que usualmente es progresivo y asociado con aumento de la respuesta inflamatoria crónica en las vías aéreas y los pulmones a partículas nocivas y gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen con la severidad en pacientes individuales. [GOLD 2014]
Síndrome de sobre posición Asma-COPD (ACOS)
El síndrome de sobre posición Asma-COPD (ACOS) se caracteriza por limitación persistente del flujo de aire con diversas características usualmente asociadas con asma y otras asociadas con COPD. ACOS se identifica por compartir características de asma y COPD
Abordaje escalonado para el diagnóstico y tratamiento inicial
Para un adulto que presenta síntomas respiratorios:
1. Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas?
2. Diagnóstico clínico de asma,
© Global Initiative for Asthma
2. Diagnóstico clínico de asma, COPD y ACOS
3. Espirometría
4. Inicie terapia
5. Refiera para investigación especializada (si necesario)
GINA 2014, Box 5-4
Paso 1 – ¿Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas?
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014
Historia clínica: considerar enfermedad crónica de las vías aéreas si
Tos crónica o recurrente, esputo, disnea o sibilantes, infecciones agudas recurrentes de tracto respiratorio inferior
Diagnóstico médico previo de asma y/o COPD
Tratamiento previo con medicaciones inhaladas
Historia de fumar tabaco y/u otras sustancias
Paso 1 – ¿Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas?
© Global Initiative for Asthma
Historia de fumar tabaco y/u otras sustancias
Exposición a tóxicos ambientales, e.j. contaminación ambiental
Examen físico
Puede ser normal
Evidencia de hiperinflación o insuficiencia respiratoria
Sibilantes y/o crepitantes
GINA 2014
Radiología (CXR or CT scan realizado por otras razones)
Puede ser normal, especialmente en estadíos tempranos
Hiperinflación, engrosamiento paredes vías aéreas, hiperlucencia, bulas
Se puede identificar o sugerir un diagnóstico alternativo o adicional, ej bronquiectasia, tuberculosis, enfermedad pulmonar intersticial, insuficiencia cardiaca
Paso 1 – ¿Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas?
© Global Initiative for Asthma
intersticial, insuficiencia cardiaca
Cuestionario inicial
Diseñado para ayudar en la identificación de pacientes con riesgo de enfermedad crónica de las vías aéreas
Puede no ser aplicable a todos los países, instituciones o pacientes
GINA 2014
Defina las características que, cuando presentes, más favorezcan el diagnóstico de asma o COPD
Compare el número de características de cada lado
Si el paciente tiene ≥3 características de asma o COPD, tiene altas posibilidades que ése es el diagnóstico corecto
Considere el nivel de certeza alrededor del diagnóstico
Paso 2 – Diagnóstico clínico de asma, COPD and ACOS
© Global Initiative for Asthma
Diagnósticos son hechos por el peso de la evidencia
La ausencia de cualquiera de estas características típicas no descarta el diagnóstico, ej ausencia de atopia no descarta asma
Cuando un paciente tiene número similar de características de asma y COPD, considere el diagnóstico de ACOS
GINA 2014
GINA 2014 © Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4
Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador
(≥ 2 (≥ 2 agudizaciones/año)agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones /
Fenotipo Fenotipo mixto EPOCmixto EPOC--asmaasma
(C)(C) (D)(D)
(B)(B)
(A)(A)< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones / añoaño
(No agudizador)(No agudizador)
Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica
(A)(A)
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
% consenso
94 %
78 %
94 % Criterios diagnósticos
Mayor
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
78 %
89 %
78 %
78 %
2 criterios mayores o
1 mayor + 2 menores
r
Menor
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Esencial cuando se sospecha enfermedad crónica de las vías aéreas
Confirma la limitación crónica de las vías aéreas
Valor más limitado en distinguir entre asma y obstrucción fija de las vías aéreas, COPD y ACOS
Realizar en la visita inicial o subsecuentes
Si es posible, medir antes y después de un curso de tratamiento
Paso 3 - Espirometría
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Si es posible, medir antes y después de un curso de tratamiento
Los resultados pueden ser influenciados si se toma medicación antes de la prueba
Flujo expiratorio pico (PEF)
No es un sustituto de espirometría
PEF normal no descarta asma o COPD
Mediciones repetidas pueden confirmar variabilidad excesiva, que se ve en asma y algunos pacientes con ACOS
GINA 2014, Box 5-3
Paso 3 - Espirometría
Spirometric variable Asthma COPD ACOS
Normal FEV1/FVC pre- or post-BD
Compatible with asthma Not compatible with diagnosis (GOLD)
Not compatible unless other evidence of chronic airflow limitation
FEV1 =80% predicted Compatible with asthma (good control, or interval
Compatible with GOLD category A or B if post-
Compatible with mild ACOS
Post-BD FEV1/FVC <0.7 Indicatesairflow limitation; may improve
Required for diagnosis by GOLDcriteria
Usual in ACOS
© Global Initiative for Asthma
(good control, or interval between symptoms)
category A or B if post-BD FEV1/FVC <0.7
ACOS
Post-BD increase in FEV1 >12% and 400mL from baseline
High probability ofasthma
Unusual in COPD. Consider ACOS
Compatible with diagnosis of ACOS
Post-BD increase in FEV1 >12% and 200mL from baseline (reversible airflow limitation)
Usual at some time in course of asthma; not always present
Common in COPD and more likely when FEV1 is low, but consider ACOS
Common in ACOS, and more likely when FEV1 is low
FEV1 <80% predicted Compatible with asthma. A risk factor for exacerbations
Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality
Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality
GINA 2014, Box 5-3
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014
Las opciones iniciales se basan en los síntomas y la espirometría Si las características son de asma, trate como asma
Si las características son de COPD, trate como COPD
Si los síntomas sugieren ACOS, o hay dudas acerca del diagnóstico de COPD, inicie tratamiento para asma mientras se continúa la investigación
Paso 4 – Comience terapia inicial
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Considere tanto eficacia como seguridad Si las características son de asma, no prescriba LABA sin CEI
Si las características son de COPD, administre tratamiento sintomático con broncodilatadores o terapia combinada, pero no CEI solos
Si ACOS, administre CEI y considere LABA y/o LAMA
Otras estrategias importantes para ACOS y COPD Estrategias no farmacológicas incluyen suspender el tabaco,
rehabilitación pulmonar, vacunación y tratar las comorbilidades
GINA 2014
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014
Refiera para consulta de experto e investigaciones extra si el paciente tiene:
Síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento
Diagnóstico dudoso, especialmente si se debe descartar diagnóstico alternativo (ej TB, enfermedad cardiovascular)
Enfermedad vías aéreas sospechosa con signos o síntomas adicionales atípicos (ej hemoptisis, pérdida de peso, sudores
Paso 5- Refiera para investigación especializada si es necesario
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adicionales atípicos (ej hemoptisis, pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, esputo crónico purulento). No espere por un ensayo terapéutico para referir.
Sospecha de enfermedad crónica de las vías aéreas pero sin características de asma, COPD o ACOS
Comorbilidades que puedan interferir con su manejo
Dudas que puedan surgir durante el manejo de asma, COPD o ACOS
GINA 2014
Investigation Asthma COPD
DLCO Normal or slightly elevated Often reduced
Arterial blood gases Normal between exacerbations
In severe COPD, may be abnormal between exacerbations
Airway hyperresponsiveness
Not useful on its own in distinguishing asthma and COPD.
High levels favor asthma
Paso 5 – Referir para investigación especializada de ser necesario
© Global Initiative for Asthma
High resolution CT scan
Usually normal; may show air trapping and increased airway wall thickness
Air trapping or emphysema; may show bronchial wall thickening and features of pulmonary hypertension
Tests for atopy (sIgE and/or skin prick tests)
Not essential for diagnosis; increases probability of asthma
Conforms to background prevalence; does not rule out COPD
FENO If high (>50ppb) supports eosinophilic inflammation
Usually normal. Low in current smokers
Blood eosinophilia Supports asthma diagnosis May be found during exacerbations
Sputum inflammatory cell analysis
Role in differential diagnosis not established in large populations
GINA 2014, Box 5-5
Agregados 2015 vs 2014:
Enfasis en diagnóstico en cuidados primarios
Decidir en tratamiento primario y/o necesidad de referir
Se refuerza la referencia al especialista
Promueve la investigación en la población
Promueve la investigación de los mecanismos que causan ACOS
Revisión Síndrome de sobreposiciónGINA 2015
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Promueve la investigación de los mecanismos que causan ACOS
Reconocimiento que ACOS es una enfermedad heterogénea con
varios fenotipos de base
Paso 4 del manejo de ACOS: se incluyen todos los pacientes con
limitación crónica del flujo aéreo
GINA 2014
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GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014
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