Post on 03-Mar-2017
Center of Expertise for ACNES Center of Excellence for Abdominal Wall and Groin Pain
Máxima Medisch CentrumVeldhoven/Eindhoven
ACNES
…vinger op de zere plek…
Center of Expertise for ACNES and center of Excellence for Abdominal Wall and Groin Pain
Modulatie
Acnes & PRF
Kinder-Acnes
Liespijn
Modulatie
Acnes & PRF
Kinder-Acnes
Liespijn
Ongeveer de helft ondergaat een operatieve ingreep
Herkomst n = 1500 pt uit 2013 +14 per postcodegebied
63% supraregionaleverwijzingen
ACNES:Update and
state of art 2016
Carnett JB. Surg Gyn Obstet 1926; 42: 625-632
1926 !
4 - 5 cm
Conceptueel:
‘n intercostaal “eindtak” neuralgie:
entrapment syndroom
N. Ilio-hypogastricaN. Ilio-inguinalis
Th 12 tak
Laagste Th12 ACNES
ACNES
=Postop
Liespijn
Hoewel, ook entrapment
Intercostaalzenuwen- Dermatomale verdeling -
Intercostaalzenuwen- In de anatomie atlas -
Uit: Prometheus
Intercostaalzenuwen- In de anatomie atlas -
Intercostaalzenuwen- In de anatomie atlas (2) -
Uit: Netter Anatomy Uit: Ellis Anatomy for Anesthesists
1972-73
W. Applegate
Leerboeken ?
Sabiston 2600 pp - 3,4 kg
Pain 1240 pp – 2,7 kg NUL info !
Hoofdstuk over ACNES toegevoegd
Etiologie…?
50-60% ??????? (zomaar)
20% eerdere buikoperaties (alle soorten)
10% zwangerschap (gedurende of na)
10% sport/trauma
Etiologie…?
50-60% ??????? (zomaar)
Als je doorvraagt vaak toch een of andere viscerale gebeurtenis…………
Verder…
Niet leeftijdsgeboden, (9-87) gemiddeld 47 jr, piek is jong volwassenen
30%> 1 jr pijn, één op 8 > 5 jr !
75% vrouw
2/3 re buik, 1/3 links (?)
50% in ROB (appendicitis ?? !!!)
Hypothese:
In de PDS-populatie zitten in feite ACNES-ptn
J Am Board Fam Med 2013; 26: 738-744
Methoden
Selectie 4 huisartsenpraktijken
Screening PDS-patiënten; > 500/pr
Gevalideerde 18 item vragenlijst
Afkwapwaarde 10 punten
sensitiviteit 0.94
specificiteit 0.92
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Diagnose
Resultaten
3.6% ! (95%CI 1.7-7.6)
Resultaten:3.6% ACNES pt in HA-PDS-populatie
Aantal PDS-pat. NL Samenleving Zoekt medisch hulp
Minimaal Maximaal Minimaal Maximaal
Vrouwen met PDS
(15-20%)
1.2 miljoen 1.7 miljoen 0.4 miljoen 0.6 miljoen
Mannen met PDS
(5-20%)
0.4 miljoen 1.7 miljoen 0.1 miljoen 0.6 miljoen
Nederlanders met PDS
(10-20%)
1.7 miljoen 3.3 miljoen 0.56 miljoen 1.1 miljoen
Conclusie:20.000 (9.500 – 42.000) ACNES-pt
in PDS-populatie in NL
Incidentie (2011 + 2012)
1 : 5000 op SEH
1 : 50 pt met buikklachten = ACNES
1 : 2000 incl polikliniek.
Ter overweging:
Mammaca = 1 : 1000
Acute appendicitis = 1 : 1000
‘Lastige’ van ACNES ?
Speelt zich af op het kruispunt van diverse specialismen
Neurologische aandoening: intercostaal neuralgie
Interne-MDL pseudo-viscerale verschijnselen (buikpijn, gastrointestinale afwijkingen zoals opgeblazen gevoel, misselijk, braken, gewichtsverlies, rare def.)
Chirurgische behandeling ?
Oorzaak van doctor’s delay ?
Anamnese Buikpijn, stekend / brandend
Altijd zelfde plek
Vaak constant, verergerend bij activiteiten
‘S nachts goed, maar kan niet op die zijde liggen
Vaak al zeer lang (allerlei onderzoek gehad, geen afwijkingen gevonden!)
Tja…. psychisch ???
Pseudo-viscerale klachten
Pseudo-viscerale klachten Misselijk, braakneiging, vervelend gevoel
Opgeblazen en gezwollen, (meteorisme)
Opboeren, flatus
Eetlust minder Gewichtsverlies
Defaecatie anders,
Mictie: bij volle blaas meer last
Pseudo-viscerale klachten Misselijk, braakneiging, vervelend gevoel
Opgeblazen en gezwollen, (meteorisme)
Opboeren, flatus
Eetlust minder Gewichtsverlies
Defaecatie anders,
Mictie: bij volle blaas meer last
?
Segmentele relatiesHead, MacKenzie, Kellgren….
Lichamelijk onderzoek
Inspectie/Palpatie
Huidsensibiliteit
Functie …. en
Pijnpunten/Triggerpoints
HuidsensibiliteitPinch test, knijpen: hypergevoelig
1919 !!
Functieonderzoekteken van Carnett
Lich onderzoek samenvatting
Zoek naar andere triggerpunten, mn op
de rug en langs ribben
RadiculairPerifeer
Differentiaal diagnose Hernia Spigelii
M. Rectushematoom
“Rib-tip”syndroom
Spinale zenuwtumoren
Iatrogene zenuwbeschadiging
Differentiaal diagnose Diabetische neuropathie
Thoracale hernia nuclei pulposi
Radiculitis
Herpes zoster
Endometriose / Desmoid
Leg uit !!!
Diagnostische injectie
Behandeling:
ConservatiefCombinatie van:
40 mg methylprednisolon; nav studie 2017: beperkt!)
10 cc Lidocaine, of Bupivacaine
Conservatief: 20% (28) blijvend pijnvrij na 1 injectie Lido
12% (16) blijvend pijnvrij na 1 of meerdere injecties met Lido/Cortico’s
DUS:
1 op 3 blijvend pijnvrij met injecties alleen
Trial injectie lido vs placebo Geen placebo effect
Geen volume effect
Geen dry needling
Direct lidocaine effect !!
Behandeling:
OperatiefNeurectomie:
Algehele anesthesie
Dwarse incisie
Opsporen en vrijleggen diverse bundels ACN (ruim!).
Ligeren en verstoppen in m. rectus abdominis
Fascie en rest sluiten
Infiltreren van de wondranden
Operatieduur netto: 25 min.
Anterieur
Retrospectief n = 69 na operatie (F.U. > 2 jr!)
73 % (49) zeer tevreden direct post operatief
9% (6) wel verbeterd, maar niet weg
20% (14) niet verbeterd:
8 geen effect
6 lateralisatie van pijn
Trial Ann Surg, aug 2012
Dubbel-blind placebo gecontroleerd!!
Neurectomie vs Sham-operatie (METC nr-0802 goedgekeurd, Ned
Trial Register nr: 2016)
44 patiënten gerandomiseerd (2 x 22)
Outcome: meer dan 50 % daling op pijnscore (VAS / VRS)
Scoren na 6 wkn postop.
Effect
Neurectomie 16 (73%)
Sham 4 (18%)
P=0.001
0
5
10
15
20
25
Neurectomie Sham
Failure
Succes
DUS:80% wordt pijnvrij na
chirurgische aanpak met injectie-regime of operatie
Lange termijn follow up neurectomie
If no success, what’s next? ± 20-30% still in pain
Treatment options:
Manual - physical therapy
Other pain treatment
Secondary surgery?
Escape surgery 2d time: Dorsal ApproachAnterior fascia
Posterior fascia
Dorsal Approach
Dorsal Approach= achterste 2de ingreep
New surgical technique
Posterior neurectomy
Secondary Surgery Protocol
Total Treatment Protocol
Kosten delay Dx
Huisarts 594 18.200
Paramedici 994 43.300
Verpl. zorg 968 36.800
Specialist 806 63.100
Diagnostiek beeldv. 227 samen
Diagnostiek anders 125 54.100
Zhs opnamen 214 106.300
Ingrepen (futiel !) 37 43.500
overig Totaal kosten n = 94 ptn € 501.100, -
• Economische last, onderzoek bij 94 second opinions• Duur kl. Gemiddeld 4 jr; (3/4 > 1 jr!)• Secundaire kosten € 415.000,-• Alleen 1ste jr vóór Dx, dus factor 3-4 meer
Kosten van ziekte
Directe medische en indirecte niet-medische kosten 1 jaar voor diagnose
94 patiënten
Gemiddeld € 19,200 per patiënt
Totaal € 182 miljoen per jaar
80-100 miljoen kostenbesparing per jaar!
“non surgical”
TENS ?
Pulsed RFSensorisch + Motorisch
Grotere zenuwstructuren (n. ilio-inguinalis, n. genitofemoralis, lumbale/thoracale zenuwwortel, intercostaal zenuw)
Gepulseerde stroom, 5PPS
Max 42 graden, 8 minuten
Intercostaal blok
Take Home Message Herkennen
Pseudo-viscerale klachten (IBS)
Simpel L.O. (sensibiliteit !!)
Triggerpunt
Therapie
Relatie andere literatuur
Oude boeken
Onderzoek Kellgren
Manuele geneeskunde
Myofasciale triggerpunten
Segmentale verschijnselen
1946
?
Nog verwarrender:relatie met de “Head zones”??