Post on 30-Jun-2015
Homeostasia de la glucosa
Esta regulada por tres factores:
1-Síntesis de glucosa en el Hígado (gluconeogénesis) 2-Captación y utilización de la glucosa en tejidos periféricos (el principal el
músculo estriado) y esplácnico (hígado y aparato digestivo)
3-Secreción de insulina
Insulina .Funciones
Hormona Anabolizante
Incrementa : el transporte de glucosa y aminoácidos a través de la membrana celular.
la formación de glucógeno en el hígado y el músculo esquelético.
la conversión de glucosa en triglicéridos
la síntesis de ácidos nucleicos
la síntesis de proteínas
la síntesis de ADN
el crecimiento y diferenciación celular
MECANISMO DE SECRECIÓN DE INSULINA EN LA CÉLULA B PANCREATICA
EFECTOS DE LA INSULINA
Unidades proteinicas de transporte de la Glucosa (GLUT)
Varios tipos: GLUT 1: Ingreso basal de glucosa. Baja Km (1.6 mM)
GLUT 2: en hígado y células beta , independiente de insulina. Km elevado (18mM)
GLUT 4 en músculo y tejido adiposo, depende de la insulina.
TRANSPORTE DE GLUCOSA A TRAVES DE LAS MEMBRANAS
GLUCAGÓN
Protege frente a hipoglucemia. Anti-insulínica
Hígado: glucogenolisis, gluconeosíntesis
Adipocito: lipólisis
Músculo: libera aminoácidos
Diabetes Mellitus
Definición: Conjunto de Trastornos metabólicos en los cuales la utilización de la glucosa esta alterada y se produce hiperglicemia.
Defectos en la secreción de insulina.
Defecto en la acción de la insulina.
Estar implicado ambos mecanismos
Alteración del metabolismo graso y proteico
Clínica1) Triada característica:- Poliuria- Polidipsia- Polifagia
2) Hiperglucemia- > o igual a 126 mg/dL basal en 2 determinaciones con ayuno de 8
horas.- > o igual a 200 mg/dL aleatoria con síndrome diabético.- > o igual 200 mg/dL a las 2 horas post sobrecarga oral a glucosa con
75 g.
3) Glucosuria.- Umbral renal máximo = 200 mg/dL, resto no se reabsorbe y se
elimina en la orina => Orina hiperosmolar=> poliuria => polidipsia.
Algoritmo diagnóstico DIABETES
MELLITUS(ADA, 2007; Alberti KG, 1998)
Normal Alterada DM
GLUCEMIA EN AYUNAS
70 - 110 mg% 111 - 125 mg% > 126 mg%
PTOG (2hs) < 140 mg% 140-199 mg% > 200 mg%
Clasificación de la Diabetes Mellitus
Diabetes Primaria:
-Entidad más frecuente.
-Etiología multifactorial
Diabetes Secundaria:
- Asociada a ciertas enfermedades o tratamiento con ciertos fármacos.
Tipos de Diabetes MellitusTipos de Diabetes Mellitus
Primaria: Tipo I Tipo II
Secundaria: Pancreatitis crónica Tumores hormonales (feocromocitoma, tumores de
hipófisis) Fármacos (corticoides) Alteraciones genéticas (lipodistrofias) Quirúrgica: post pancratectomia
Primaria: Tipo I Tipo II
Secundaria: Pancreatitis crónica Tumores hormonales (feocromocitoma, tumores de
hipófisis) Fármacos (corticoides) Alteraciones genéticas (lipodistrofias) Quirúrgica: post pancratectomia
CLASIFICACION ETIOLOGICA
I. Diabetes Tipo 1
II. Diabetes Tipo 2
III. Otros tipos específicos
IV. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
• Diabetes Tipo 1 (destrucción de las células β que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina).
a) Autoinmune
b) Idiopática
Con rápida progresión clínica
• Diabetes Tipo 2 (puede abarcar desde unaInsulinorresistencia (IR) predominante con deficienciarelativa de insulina). Con lenta progresión clínica
• Otros tipos específicosa) Defectos genéticos en la función de la célula β.
b) Defectos genéticos de la acción de la insulina.
c) Enfermedades de páncreas exócrino.
d) Endocrinopatías.
e) Inducida por tóxicos o agentes químicos.
f) Infecciones.
h) Defectos genéticos de la función de las células β (Diabetes monogénicas) denominadas MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes de tipo o inicio juvenil. Diabetes con tendencia a cetosis. Mecanismo autoinmune 10-20% de los casos de tipo Idiopática.
- Sujetos jóvenes- Inicio: agudo=> cetoacidosis, grave alteraciónglucémica- Baja o nula capacidad de secreción de insulina, no hay peptido C- Insulino dependiente- Pérdida rápida de peso- Precede infección viral insidiosa: Coxsakie virus II, Rubéola, citomegalovirus, reovirus+ respuesta inmunológica cruzada
Predisposición GenéticaPredisposición Genética
Genes ligados al locus HLA (complejo mayor de histocompatibilidad)
Genes ligados al locus HLA (complejo mayor de histocompatibilidad)
Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas
Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas
Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA
Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA
Diabetes del Tipo IDiabetes del Tipo I
Factores Ambientales
Infección Viraly/o
Daño directo a células beta
Factores Ambientales
Infección Viraly/o
Daño directo a células beta
Mecanismos de destrucciónde las células beta
Mecanismos de destrucciónde las células beta
EFECTOS METABOLICOS DE LA INSULINA
METABOLISMO GLUCIDICO METABOLISMO LIPIDICO
GLUCOGENO SINTETASA ACT. POR DESFOSFORILACION AUMENTO DE GLUCOGENOGENESIS
LIPOPROTEINLIPASA 1 ACTIVADA POR DESFOSFORILACIONAUMENTO DE CAPTACION DE VLDL
PIRUVATODESHIDROGENASA-KACT. POR DESFOSFORILACIONAUMENTO DE KREBS
HIDROXIMETILGLUTARILCoA SINTETASA ACTIVADAS POR DESFOSFORILACIONAUMENTO DE BIOSINTESIS DE COLESTEROL
PFK2 ACT. POR DESFOSFORILACION AUMENTO DE GLUCOLISIS Y DISMiNUCION DE GLUCONEOGENESIS
CITRATO LIASA Y ACETIL CoA CARBOXILASAACTIVADAS POR FOSFORILACION-AUMENTO DE LA LIPOGENESIS
GLUCOSA 6PDESHIDROGENASAACT. DESFOSF AUMENTO DE VIA DE PENTOSAS
GLUCOGENOFOSFORILASA KDESACT. POR DEFOSF DISMINUCION DE GLUCOGENOLISIS
Patogenia de DM Tipo 1. Resumen
Carencia de Insulina por reducción de la células Beta. Inicia en la infancia con manifestaciones en pubertad. Dependencia total de insulina Complicaciones: cetoacidosis y coma. Etiología: multifactorial
-Suceptibilidad genética: HLA-D.
-Autoinmunidad
-Agresión ambiental: virus, producto químico, toxina, componente de la dieta.
Diabetes mellitus Tipo 2
Diabetes de inicio en la edad adulta. Constituye el 80-90 % de los casos Se subdivide a su vez en: -Asociada a obesidad -No asociada a obesidad
Alta capacidad de secreción de insulina=> HIPERINSULINISMO
Síndrome de resistencia periférica a la acción de la insulina Larga evolución => complicaciones asociadas. Frecuentemente son el motivo de diagnóstico. Asociada a enfermedades metabólicas como hipertensión, gota e
hipercolesterolemia.
Resistencia a la Insulina a nivel celular
No claro Disminución del número de receptores, Defectos post receptor, alteración en el sistema de señales. Disminución en síntesis de GLUT 4, o traslocación o ambos.
DM ( Tipo 1) DM ( Tipo 2)
Edad de inicio
Generalmente < 30 años
Generalmente > 40 años
Estado nutricional Normal o bajo peso Obesos o normales
Síntomas clínicos Inicio agudo Inicio insidioso
Tendencia a acidosis Alta Solo en estrés
Nivel insulinemia Bajo Normal o alta
Respuesta terapéutica Insulino dependencia
Dieta, hipoglucemiantes orales. Insulina (por fracaso a drogas orales)
DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2
Edad de inicio Infancia-PubertadLos síntomas se desarrollan con rapidez
Generalmente luego de 35 años.Desarrollo gradual de síntomas.
Estado nutricional al inicio de la DBT
A menudo desnutridos Casi siempre obesidad
Prevalencia 10% de diagnosticados. 90% de diagnosticados.
Predisp. Genética Moderada Muy fuerte
Defecto o deficiencia Destrucción de células - Rcia. a la INS - baja producción por las cél. -
INS plasmática Baja o ausente Alta inicialmente. Baja luego.
Complicaciones agudas Cetoacidosis Coma hiperosmolar
Tratamiento Siempre es necesaria la INS Dieta, ejercicio, hipoglucemiantes orales--- INS
Morfología de la Diabetes y sus complicaciones tardías.
Principal causa de la complicaciones: hiperglicemia:
Glicosilación no enzimática: glucosa se une al grupo amino de las proteínas sin la intervención de enzima------Bases de Schiff----Bases de Amadori (reversibles).
Productos de glicosilación temprana en el colágeno u otras proteínas---------AGE (productos finales de la glicosilación enzimatica produce alteraciones irreversibles).
Principal causas de morbi-mortalidad.
Complicaciones: Agudas o crónicas
Agudas: Hipoglucemias (asociadas con el tratamiento) y agudas (Cetoacidosis, comas hiperosmolar)
Crónicas:
Microvasculares: Afectan arteriolas de pequeño calibre. Retinopatía y nefropatía.
Macrovasculares: Afectan a grandes vasos y arterias de mediano calibre: Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular .
Mixtas: Neuropatía y Pié diabético
Microangiopatía Diabética
Se debe a engrosamiento del la membrana basal de los vasos. Sitios más comunes: la piel , músculo esquelético, el glomérulo y
médula renal. Otros sitios : túbulos renales, cápsula de Bowman, nervios periféricos y
placenta. Microscopia: ensanchamiento hialino de la basal, que se tiñe con PAS. Relación intensa con la hiperglicemia: productos finales de la
glicosilación.
Aterosclerosis
Aparece a los pocos años del diagnóstico.
Tiende a ser numerosas y floridas, con las complicaciones secundarias correspondientes: ulceración, calcificación y trombosis.
Explica el infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y la gangrena de las extremidades.
Causas: hiperlipidemia, aumento de HDL, glicosilación de LDL, mayor adhesividad plaquetaria, enfermedades añadidas: obesidad y HTA.
Nefropatía Diabética Los riñónes sufren daños graves. Complicación----Insuficiencia Renal Crónica. Lesiones : glomerulopatías con pérdida de proteínas (factores solubles
AGEs, HC; alteraciones hemodinámicas, aumento en la presión capilar glomerular; cambios estructurales en el glomérulo, aumento en la matriz extracelular, engrosamiento de la mb basal, fibrosis) A nivel laboratorio muy útil medir la microalbuminuria
Complicaciones Oculares
Tales como retinopatía, catarata o y glaucoma. Retinopatía:
a-no proliferativa: hemorragias intrarretinianas, exudados, edema, dilataciones venosas y engrosamiento de capilares de la retina y microaneurismas.
b-proliferativa. Neovascularización y fibrosis.
Algoritmo de manejo terapéutico
(Nathan DM, 2006)
Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2007)
Objetivo de control Intensificar intervenciones
HbA1c (%) <7 >8
Glucemia basal y prepandrial *
90-130 >130
Glucemia posprandial *
< 180 >180
Colesterol total (mg/dl)
<185 >200
LDL (mg/dl) <100 >130
HDL (mg/dl) >40 <35
Triglicéridos (mg/dl) <150 >200
Presión arterial (mmHg)
<130/80 >140/90
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 IMC>27
Cintura (cm) <94 H ; <80 M >102 H ; >88 M
Consumo de tabaco No Sí
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 90-120 minutos tras la ingesta
DIABETES GESTACIONAL
Intolerancia a la glucosa que empieza o es por primera vez reconocida durante el embarazo.
Afecta 1-14% de las mujeres embarazadas. Riesgos a la madre: pre-eclampsia, parto por cesárea, y futura
DM2. En el feto/neonato: mortalidad perinatal, macrosomía, trauma al
nacer, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia neonatal.
FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES EN EL EMBARAZO
Antecedentes de DM en familiares de 1er grado Edad materna igual o superior a 25 años Obesidad DG en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosomía fetal ( hijo con peso al nacer > 4000 g ) Malformaciones congénitas Glucosuria positiva en la primera orina de la mañana Grupo étnico o racial con alta prevalencia de diabetes
Test de tolerancia a la glucosa: