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DIABETES MELLITUS. DIABETES MELLITUS. MICROALBUMINURIA. ENFERMEDAD MICROALBUMINURIA. ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR Y RENALCARDIOVASCULAR Y RENAL
Dr. GARCÍA ROMANOSPalma de Mca., 15 de Mayo de 2.010
II JORNADAS SOHIB21/04/23
Diabetes Mellitus en el mundo
Una epidemia creciente
World Health Organization. The World Health Report 1997.
Estimated
prevalence
(millions)
Africa America EasternMediterranean
Europe SoutheastAsia
WesternPacific
0
10
20
30
40
50
60
70
80 Year 1995 2000 2025
20%
Disfunción eréctil
Retinopatía
21%
Neuropatía
12%
Nefropatía
18%
En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior
II JORNADAS SOHIB
1%
4%
7%
6%
7%
11%
17%
21%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
26%NEFROPATÍA DIABÉTICA
NO FILIADA
NEFROPATÍAVASCULAR
GLOMERULONEFRITIS
POLIQUISTOSISRENAL
PIELONEFRITISCRÓNICA
OTRAS
SISTÉMICA
HEREDITARIA
Causas de Insuficiencia Renal
Answer, en base al corte realizado en fecha 09/09/2004 con 2229 pacientes
25-30% DM tipo 1 25-40% DM tipo 2*
Nefropatía diabética(proteinuria, HTA y
progresivo función renal)
20 - 40 veces mortalidad CV
Remuzzi G. Nefrología 2000.
Afectación Renal en la Diabetes
* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV
II JORNADAS SOHIB
RIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULARRIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULAR
Modificado de Mogensen, Am J Kid Dis 2001; 37 (Supl 2) S2-S6
Progresión de la ND en la DM tipo 2
Cambios funcionales
Insuficiencia renal Diálisis y TRProteinuria
Diabetes clínica tipo 2
Cambios estructurales
HTA
Microalbuminuria
Normoalbuminuria Anemia
Años
2 5 10 20 30
¿DONDE SITUAN LA ¿DONDE SITUAN LA MICROALBUMINURIA LAS GUIAS?MICROALBUMINURIA LAS GUIAS?
21/04/2321/04/23
30-300 MG/ORINA DE 24 HORAS
COCIENTE ALBUMINA/CREATININA > 22 MG/GEN VARONES Ó 31 MG/G EN MUJERES
II JORNADAS SOHIBII JORNADAS SOHIB
CRITERIO DE LESION
Factores de Riesgo CV
Lesión de órgano diana
Enfermedad clínica asociada
HOPEINVESTVALUEEUROP
ARENAAL
IDNT
LIFEIRMA2MICRO-HOPE
Progresión de la afectación cardio-renal
Microalbuminuria
Normoalbuminuria
<20Excreción urinaria de albúmina (mg/l)
Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD
>200
HVIMAU
Cr SerGI-M
IAMACVA
IRCArt Perif
MUERTE - IRCTII JORNADAS SOHIB
Adaptada de Sarnak MJ. Am J Kidney Dis 2000;35(Suppl 1):117-31
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA IRC Y LA ECV
PACIENTES EN RIESGO
INICIO DE LA ENFERMEDAD
PROGRESIÓN
ESTADIO FINAL
IRC ECV
HTADiabetesAncianos
HTADiabetes
Ancianos
Albuminuria Hipertrofia VI
Insuficiencia renalFG <60 ml/min
IAMACV
Arteriopatía periférica
Insuficiencia cardiacaIRC terminal
II JORNADAS SOHIB
Microalbuminuria: Microalbuminuria: ConceptoConcepto Aumento en la excreción urinaria de Aumento en la excreción urinaria de
albúmina albúmina detectada por métodos detectada por métodos específicosespecíficos
Marcador integrado de riesgo Marcador integrado de riesgo para el para el desarrollo de nefropatía y enfermedad desarrollo de nefropatía y enfermedad cardiovascularcardiovascular
Objetivo intermedioObjetivo intermedio en el tratamiento de en el tratamiento de pacientes con diabetes y/o hipertensión pacientes con diabetes y/o hipertensión arterialarterial
II JORNADAS SOHIB
MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA
21/04/2321/04/23
“ALBUMINURIA DE BAJO GRADO”
II JORNADAS SOHIBII JORNADAS SOHIB
Definición de microalbuminuria para Definición de microalbuminuria para riesgo de nefropatíariesgo de nefropatía
AisladaAislada NocturnNocturnaa
24 horas24 horas
mg/24 hmg/24 h 30-29930-299
g/ming/min 20-19920-199
mg/mmol mg/mmol CrCr
3-293-29
g/g Crg/g Cr 30-29930-299
Muestra
Un
idad
es
II JORNADAS SOHIB
20 30 20 2,5
200 300 200 25
PROTEINURIA
NORMO A
MICRO A
Nocturnas
g/min
24 horas
mg/24 horas
Conc. albúmina
mg/l
Albúmina/creatinina
mg/mmol
MEDIDAS CLINICAS DE LA ALBUMINURIASegún tiempo Según
concentracíón
CONTROL DETECCIÓNII JORNADAS SOHIB
– Orina de 24 horas.Orina de 24 horas.
– Cociente albúmina / creatinina en Cociente albúmina / creatinina en orinaorina (primera orina de la mañana) (primera orina de la mañana) (preferible esta técnica).(preferible esta técnica).
– Coste: 1,76€Coste: 1,76€
¿CÓMO SE MIDE LA MICROALBUMINURIA?
21/04/2321/04/23 II JORNADAS SOHIBII JORNADAS SOHIB
Parámetros que pueden influir en la albuminuria Parámetros que pueden influir en la albuminuria (EUA)(EUA)
INCREMENTO INCIERTO REDUCCIÓN FACTORES R. (UKPDS)
P. ERECTA IMC RAZA BLANCA TASA INICIAL
EJERCICIO EDAD IECA (HOPE, IRMA II) CONTROL GLUCEMIA
>DIURESIS SEXO, H AINE RETINOPATIA D.
DIURNO (25%+) ARA II (MARVAL) TABAQUISMO
ICC IECA+DIU ( PREMIER) DISLIPEMIA
FIEBRE IECA+ARA II (CALM) PA
INF. VIAS U.
FLUJO VAG.
*Variación biológica entre días de un 40-50%. *Dos de tres muestras + en 6 meses. II JORNADAS SOHIB
Significado de la Microalbuminuria
En Diabetes mellitus
- Marcador precoz de daño renal
- Marcador de riesgo vascular
En Hipertensión ArterialEn población general
Marcador de riesgo vascular
II JORNADAS SOHIB
• El riñón informa acerca del resto del El riñón informa acerca del resto del árbol vascular .árbol vascular .
• La albuminuria es un mensaje precoz La albuminuria es un mensaje precoz del riñón acerca del estado del árbol del riñón acerca del estado del árbol vascular.vascular.
K. Tuttle
Aquí pasa algo
II JORNADAS SOHIB
ALBUMINURIA COMO BIOMARCADOR ALBUMINURIA COMO BIOMARCADOR CLINICOCLINICO
• Se le ha considerado como marcador de disfunción Se le ha considerado como marcador de disfunción endotelialendotelial.//Med Sci Monit 2002; 8; 25-7//Int J Cardiol 2004;93: 211-5.//Can J Cardiol 2002; .//Med Sci Monit 2002; 8; 25-7//Int J Cardiol 2004;93: 211-5.//Can J Cardiol 2002; 18: 525-35//Diabetes Metab 2000; 26: Suppl 4: 64-6.//Atherosclerosis 2002; 163: 121-6//. 18: 525-35//Diabetes Metab 2000; 26: Suppl 4: 64-6.//Atherosclerosis 2002; 163: 121-6//.
• Marca riesgo de enfermedad coronaria. Menos ligado a Marca riesgo de enfermedad coronaria. Menos ligado a otros territorios vascularesotros territorios vasculares.//Atherosclerosis 2004; 172: 107-14.//JAMA 2005; .//Atherosclerosis 2004; 172: 107-14.//JAMA 2005; 293: 1609-6//Kidney Int Suppl 2004 92: S111-4//.293: 1609-6//Kidney Int Suppl 2004 92: S111-4//.
• En p. general indica riesgo de infarto y muerteEn p. general indica riesgo de infarto y muerte. . //Circulation //Circulation 2004; 110: 32-5//Am J Epidemiol 2004; 159: 284-93// J Intern Med 2001; 249: 519-26//J Intern 2004; 110: 32-5//Am J Epidemiol 2004; 159: 284-93// J Intern Med 2001; 249: 519-26//J Intern Med 2002; 252: 164-72.//Int J Epidemiol 2004; 33: 189-98.//Med 2002; 252: 164-72.//Int J Epidemiol 2004; 33: 189-98.//
• En las poblaciones de diabéticos e hipertensos indica En las poblaciones de diabéticos e hipertensos indica mayor riesgo CV.mayor riesgo CV.
• En hipertensos marca riesgo de ACVEn hipertensos marca riesgo de ACV. . //J Nephrol 2002; 15: 519-24.// //J Nephrol 2002; 15: 519-24.// Ann Intern Med 2003; 139: 126//Ann Intern Med 2003; 139: 126//
• En diabéticos se asocia a hipertrofia del VI e ICCEn diabéticos se asocia a hipertrofia del VI e ICC.//.//Diabetes Diabetes care 2003;26: 855-60.//Am Heart J 2002; 143: 319-26.//Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173-care 2003;26: 855-60.//Am Heart J 2002; 143: 319-26.//Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173-8080..// //
• En pacientes con IAM marca riesgo de reinfarto yEn pacientes con IAM marca riesgo de reinfarto y muerte a 3 añosmuerte a 3 años.//.//Am heart J 2005; 149: 840-5//.Am heart J 2005; 149: 840-5//.
El riñón informa precozmente acerca del resto del
árbol vascular
Marcador de enfermedad de pequeños vasos
tanto en riñón como en corazón
Indicador de lesión vascular
Marcador precoz de nefropatía diabética y RCV
Predictor de mortalidad cardiovascular
Incrementa la tasa de mortalidad un 20-40 veces
Microalbuminuria en la DM
II JORNADAS SOHIB
MAU MAU - - PrevalenciaPrevalencia
Varía ampliamente en la literatura Varía ampliamente en la literatura según:según:
• Criterio utilizado para definir MAUCriterio utilizado para definir MAU
• Método utilizado de medidaMétodo utilizado de medida
• Criterio de selección de pacientesCriterio de selección de pacientes
II JORNADAS SOHIB
0 5 10 15 20 25 30 35
Población general
HTA esencial
"Prediabetes"
Síndrome Metabólico
DM tipo 2
DM tipo 1
%
MAU MAU - - PrevalenciaPrevalencia
II JORNADAS SOHIB
• 30-40% de prevalencia de 30-40% de prevalencia de microalbuminuria en la diabetes tipo 2.microalbuminuria en la diabetes tipo 2.
• Todos los diabéticos tipo 2 deberían ser Todos los diabéticos tipo 2 deberían ser sometidos a screening para sometidos a screening para microalbuminuria al momento del microalbuminuria al momento del diagnóstico de diabetes, y anualmente a diagnóstico de diabetes, y anualmente a posteriori.posteriori.
• La microalbuminuria progresa hacia La microalbuminuria progresa hacia Proteinuria franca hasta en un 50% de los Proteinuria franca hasta en un 50% de los diabéticos tipo 2 a los 5-10 años.diabéticos tipo 2 a los 5-10 años.
MICROALBUMINURIA
II JORNADAS SOHIB
PREVALENCIA DE LA ALBUMINURIA EN RELACION A PREVALENCIA DE LA ALBUMINURIA EN RELACION A LA DURACIÓN CONOCIDA DE LA DIABETESLA DURACIÓN CONOCIDA DE LA DIABETES
70 70
5659
45
23
30 32 33 35
10 1215
2117
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-4a. 5-8 a. 9-12 a. 13-16 a. 17-20 a.
NORMO A MICRO A MACRO A
%
DIABETES CARE 1998; 21: 1122-28II JORNADAS SOHIB
HTA: PA 140/90 mmHg
Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251.
Prevalencia de HTA en Diabetes tipo 2
Prevalencia de hipertensión
(%)
0
50
100
71
9093
80
Normoalbuminuria (n = 323)
Microalbuminuria (n = 151)
Macroalbuminuria (n = 75)
Total (n = 549)
La HTA es el factor de riesgo asociado, no metabólico,
más relevante en la enfermedad diabética
II JORNADAS SOHIB
MAU - PatogénesisMAU - Patogénesis
• El glomérulo normal limita el filtrado de El glomérulo normal limita el filtrado de macromoléculas aniónicas, como la macromoléculas aniónicas, como la albúmina, por:albúmina, por:
– tamaño de los porostamaño de los poros
– carga negativa de la membranacarga negativa de la membrana
• Los glomérulos de diabéticos con MAU:Los glomérulos de diabéticos con MAU:– tienen poros más grandes (por el aumento de presión) tienen poros más grandes (por el aumento de presión)
– tiñen menos con heparán-sulfato (por la hiperglucemia)tiñen menos con heparán-sulfato (por la hiperglucemia)
• Evidencia: MAU mejora con el control Evidencia: MAU mejora con el control
glucémico yglucémico y
tensional tensional Stehouwer CD. Lancet Stehouwer CD. Lancet
1992;340:3191992;340:319
II JORNADAS SOHIB
Influencia de Angiotensina IIInfluencia de Angiotensina II• Mecanismos hemodinámicosMecanismos hemodinámicos
- Presión glomerularPresión glomerular
• Mecanismos no hemodinámicosMecanismos no hemodinámicos- Calibre capilares glomerularesCalibre capilares glomerulares
- Número y función de podocitosNúmero y función de podocitos
- Proliferación células tubularesProliferación células tubulares
- Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina
Causas de MAU en hipertensiónCausas de MAU en hipertensión
II JORNADAS SOHIB
La angiotensina-II tiene un papel La angiotensina-II tiene un papel importante importante
en el daño orgen el daño orgánicoánico
*Datos precl*Datos preclínicosínicosVI = VentrVI = Ventrículo izquierdoículo izquierdo; IM = Infarto de miocardio; FGR = Filtrado glomerular renal; IM = Infarto de miocardio; FGR = Filtrado glomerular renal
Receptor Receptor ATAT11
Aterosclerosis*Aterosclerosis*VasoconstriccionVasoconstriccionHipertrofia vascularHipertrofia vascularDisfunciDisfunción endotelialón endotelial
Hipertrofia VIHipertrofia VIFibrosisFibrosisRemodeladoRemodeladoApoptosisApoptosis
IctusIctus
MUERTEMUERTE
FGRFGRProteinuriaProteinuriaLiberaciLiberación de aldosteronaón de aldosteronaEsclerosis glomerularEsclerosis glomerular
HipertensiHipertensióónn
Insuf. cardíacaInsuf. cardíacaIMIM
Insuf. RenalInsuf. Renal
A-IIA-II
II JORNADAS SOHIB
• HTA asociada a la obesidadHTA asociada a la obesidad11:: Hiperfiltración glomerular: hay mayor grado de hiperfiltración Hiperfiltración glomerular: hay mayor grado de hiperfiltración
glomerular que en la HTA aislada glomerular que en la HTA aislada a albuminurialbuminuria La obesidad magnifica el efecto que tiene la HTA sobre el riñón, La obesidad magnifica el efecto que tiene la HTA sobre el riñón,
haciéndolo más susceptible al daño hipertensivohaciéndolo más susceptible al daño hipertensivo
• El aumento de peso se asocia a un incremento de la El aumento de peso se asocia a un incremento de la hiperfiltración y a una mayor albuminuria. La reducción de hiperfiltración y a una mayor albuminuria. La reducción de peso logra disminuir la hiperfiltración y la albuminuriapeso logra disminuir la hiperfiltración y la albuminuria2,32,3
1. Ribstein, et al. Hypertension 1995;26:610.2. Praga, et al. Kidney Int 2000;58:2111-8.3. Morales, et al. Am J Kidney Dis
2003;41:319-27.Albuminuria
Filtración
JL Górriz
OBESIDAD
HiperfiltraciónAlbuminuria
EFECTO DE LA OBESIDAD EN EL RIÑÓN:HIPERFILTRACIÓN Y ALBUMINURIA
II JORNADAS SOHIB
Argumentos para considerar la Argumentos para considerar la microalbuminuria objetivo terapéuticomicroalbuminuria objetivo terapéutico
El tratamiento antihipertensivo ha El tratamiento antihipertensivo ha aumentado la supervivencia de diabéticos aumentado la supervivencia de diabéticos tipo 1 con proteinuriatipo 1 con proteinuria
La protección renal en pacientes con La protección renal en pacientes con nefropatía diabética es mayor cuanto nefropatía diabética es mayor cuanto mayor sea la reducción de cifras mayor sea la reducción de cifras tensionalestensionales
La proteinuria es predictor de pérdida de La proteinuria es predictor de pérdida de función renal en hipertensos diabéticos y función renal en hipertensos diabéticos y no diabéticosno diabéticos Parving HH, et al. Sem Nephrol 2004;24:147
II JORNADAS SOHIB
En pacientes con DM2, HTA y MAU, se ha En pacientes con DM2, HTA y MAU, se ha demostrado que los IECA y los ARA II enlentecen demostrado que los IECA y los ARA II enlentecen la progresión a macroalbuminuria (A)la progresión a macroalbuminuria (A)
En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal, se ha demostrado que los ARA insuficiencia renal, se ha demostrado que los ARA II enlentecen la progresión de la nefropatía (A)II enlentecen la progresión de la nefropatía (A)
Diabetes Care 2004;27 (Supp 1)
Tratamiento del hipertenso diabético Tratamiento del hipertenso diabético con microalbuminuriacon microalbuminuria
American Diabetes Association
II JORNADAS SOHIB
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS ALTERACIONES HEMODINÁMICAS GLOMERULARESGLOMERULARES
HTA y DMHTA y DM
IECA o ARA II
Presión
FiltraciónFiltración
JL Górriz
HTA o DM IECA o ARA II más depleción, AINE, etc.
Presión
Filtración
• No suspender IECA-ARA II si el deterioro renal tras su inicio es inferior al 25%• Si se produce un deterioro mayor o hipotensión, se deberán suspender y estudiar las causas
A B C
DETERIORO RENALFUNCIONAL
TRATAMIENTO CON IECAO CON ARA II
II JORNADAS SOHIB
El paciente con enfermedad renal crónica presenta una muy alta morbimortalidad, especialmente cardiovascular, mas relevante en diabéticos.
Este riesgo CV es mayor conforme se deteriora la función renal
Por ello las actitudes más importantes para prevenir la nefropatía diabética son: La reducción de la microalbuminuria (en
nefropatía incipiente). La prevención de la microalbuminuria (cuando
no hay nefropatía).
La albuminuria es tóxica
• Los factores mas importantes para el Los factores mas importantes para el desarrollo de nefropatía en la diabetes desarrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2 son la albuminuria, la glucemia y tipo 2 son la albuminuria, la glucemia y la hipertensión arterial.la hipertensión arterial.
• La albuminuria es tóxica y contribuye a La albuminuria es tóxica y contribuye a la progresión de la enfermedad.la progresión de la enfermedad.
Albuminuria
LA ALBUMINURIA ES TÓXICA
II JORNADAS SOHIB
Grados de proteinuria en la DM
30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h
NORMAL MICRO-ALBUMINURIA
Nefropatía diabética INCIPIENTE
PROTEINURIA
Nefropatía diabética
ESTABLECIDA
RANGO NEFRÓTICO
30 mg/gr creat 300 mg/gr creat
2,3%2,8%2% VIVIIII - II
CUANDO APARECE LA ALBUMINURIA YA EXISTE NEFROPATIA
Proteinuria
IRCT
Fases evolutivas
Microalbuminuria
Diagnóstico de la diabetes
2 5 10 20 30
Nefropatía en la Diabetes tipo 2: Nefropatía en la Diabetes tipo 2: ProgresiónProgresión
0
Años
Nefropatía incipiente Nefropatía establecida
Muerte cardiovascular
Marín R
II JORNADAS SOHIB
Diabetes tipo 2: Evolución de normo a macroalbuminuria*
Modificada de HH Parving, 2002
* Un 40% de pacientes progresan a micro o macroalbuminuria
<30
<300
Normoalbuminuria: 60%
Nefropatía incipiente
Nefropatía establecida
40%
Albuminuria(mg/g Cr) 5-10 ml/min/año
1-3 ml/min/año
1 ml/min/año
II JORNADAS SOHIB
Influencia de la HTA y la glucosa sobre la microabuminuria (AusDiab)
25,418,3
10,3 8,313,8
3,7 4,8 2,50
5
10
15
20
25
30
% M
AU
DM TGA GBA NG
HTA
No HTA
Metabolismo HC
Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003
RCV
II JORNADAS SOHIB
Gerstein HC et al. JAMA 2001; 2865: 421-426
EV
EN
TO
S C
AR
DIO
VA
SC
UL
AR
ES
%
30 mg/g creatinina
MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
*Estudio HOPE: Presente en el 33 % de Diabéticos y 15 % de no Diabéticos.
II JORNADAS SOHIB
A Structured Review of the Relationship Between Microalbuminuria and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus and Hypertension. (Referencias 24-28).
[Pharmacotherapy 23(12):1611-1616, 2003. © 2003 Pharmacotherapy Publications]
Asociacion Entre Microalbuminuria y Acontecimientos Cardiovasculares en Estudios de Pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertension
II JORNADAS SOHIB
Proteinuria, Riesgo de Cardiopatía Coronaria y AVC en DM 2
Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039
Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150–300 mg/L Proteinuria >300 mg/L
AVC CC
P<0.001P<0.001
Inci
den
cia
(%
)
0
10
20
30
40
La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales
II JORNADAS SOHIB
Proteinuria y Mortalidad - Proteinuria y Mortalidad - DM2DM2
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.50 1 2 3 4 5 6
Años
Sup
ervi
venc
ia
Normoalbuminuria(n=191)
Microalbuminuria(n=86)
Macroalbuminuria(n=51)
p<0,01 normoalbuminuria vs microalbuminuria
p<0,001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria
p<0,05 microalbuminuria vs macroalbuminuria
Gall MA. Diabetes 1995;44:1303-09
Diabetes 1995;44:1303-1309
II JORNADAS SOHIB
Incidencia de mortalidad CV por presencia de albuminuria
Circulation 2002;106:1777-1782
Tasa de incidencia neta (mortalidad total/1000 Personas-año (n=40,548)4)
30
20
10
00-10 10-20
3,54,5
>200
29,1
MacroalbuminuriaMicroalbuminuriaNormoalbuminuria
20-200
11,2
Excreción urinaria de albúmina(mg/l)
II JORNADAS SOHIB
FG 75 ml/min/1,73 m2 n 594 (23,6%)
FG 60-74,9 ml/min/1,73 m2 n 994 (39,5%)
FG 45-59,9 ml/min/1,73 m2 n 730 (29,0%)
FG < 45 ml/min/1,73 m2 n 197 (7,9%)
Cardiopatíaisquémica
Enfermedadcerebrovascular
Enfermedadarterial
periférica
Insuficienciacardiaca
Hipertrofiaventricularizquierda
FG, filtrado glomerular
Grupo Oviedo Hipertensión 2005
Gorostidi et al. Hipertensión 2005; 22: 58
Prevalencia de trastornos clínicos asociados según la Función Renal
Estimada por la ecuación MDRD modificada (Levey)
7,3
2,7 2,4
10,910,37,8
4,3 3,1
11,1
15,6
8,9
3,9
7,9
12,3
23,6
18,9
11,8
20,9
9,0
24,0
0
10
20
30
40
50
II JORNADAS SOHIB
ESTUDIOS DE INTERVENCION SOBRE MICROALBUMINURIA
II JORNADAS SOHIB
Valoración de la progresión de la enfermedad renal Valoración de la progresión de la enfermedad renal en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 y microalbuminuria con función renal normal.microalbuminuria con función renal normal.
550 pacientes, seguimiento 2 años.550 pacientes, seguimiento 2 años.
Doble ciego con tres brazos: irbesartan a 150 y 300 Doble ciego con tres brazos: irbesartan a 150 y 300 mg, y placebomg, y placebo
Tratamiento antihipertensivo combinado para Tratamiento antihipertensivo combinado para igualar valores de presión arterial (todos los grupos igualar valores de presión arterial (todos los grupos excepto IECA, ARA II o CA)excepto IECA, ARA II o CA)
Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8
Estudio IRMA 2Estudio IRMA 2
II JORNADAS SOHIB
0
5
10
15
20
0 3 6 12 18 24
Ta
sa a
cum
ula
tiva
ne
fro
pa
tía
(%
)
Meses de seguimiento
69% RRR Irbesartan 300 mg vs Placebo, p = 0,001340% RRR Irbesartan 150 mg vs Placebo , p = 0,096
Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8
PlaceboIrbesartan 150Irbesartan 300
IRMA 2IRMA 2Progresión a nefropatía establecidaProgresión a nefropatía establecida
II JORNADAS SOHIB
14
18
16
12
10
8
6
4
2
0
Indi
vidu
os (
%)
Control (n=201)
150 mg(n=195)
300 mg(n=194)
Irbesartan
9,7
5,2
14,9
RRR=39%p=0,085
RRR=70%p=0,0004
Parving HH, et al. N Engl J Med 2001;345:870-8
IRMA 2IRMA 2Reducción del riesgo de progresión a nefropatía Reducción del riesgo de progresión a nefropatía establecidaestablecida
II JORNADAS SOHIB
Estudio IDNTEstudio IDNT
0 6 12 18 24 30 36 42 48 540
Meses de seguimiento
Pro
porc
ión
acu
mu
lad
a d
e e
pis
od
ios
PlaceboPlacebo
AmlodipinoAmlodipino
IrbesartánIrbesartán
IrbesartánIrbesartán vs placebo RR = 0,80 p = 0,024vs placebo RR = 0,80 p = 0,024Irbesartán vsIrbesartán vs amlodipino RR = 0,77 p = amlodipino RR = 0,77 p = 0,0060,006
Variable compuesta de duplicación Cr, IRC terminal y muerte
Lewis et al. N Eng J Med 2001;345:851-86.
60
50
40
30
20
10
(%)
II JORNADAS SOHIB
Estudio IDNT:Estudio IDNT:evolución de la proteinuriaevolución de la proteinuria
-1,5
-1,3
-1,1
-0,9
-0,7
-0,5
-0,3
-0,1PlaceboPlaceboIrbesartánrbesartán AmlodipinoAmlodipino
-1-1,,11 2 2,,77
-- 00,,11 2 2,,99-- 00,,33 4 4,,33
p p << 00,,00010001 p p == ns ns
p p <0<0,,00010001
ProteinuriaProteinuria(g/24(g/24 h)h)
Lewis et al. N Eng J Med 2001;345:851-60.
II JORNADAS SOHIB
Estudio RENAALEstudio RENAALComponentes primariosComponentes primarios
Brenner BM et al. NEJM 2001;345:861-9
II JORNADAS SOHIB
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Losar tán
Amlodipino
-50,9%
-10,11%
P <0,0001
CAMBIOS % EN PROTEINURIA EN LA SEMANA 20
Estudio GLOMERULAAR:Estudio GLOMERULAAR:Eficacia de losartán vs amlodipino en pacientes con Eficacia de losartán vs amlodipino en pacientes con
nefropatía crónica proteinúrica no diabéticanefropatía crónica proteinúrica no diabética
Praga M et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1806-13.
II JORNADAS SOHIB
Estudio COOPERATEEstudio COOPERATE
Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-24.
Trandolapril (20, 23%)Losartán (20, 23%)
Combinación (10, 11%)
Meses tras la aleatorización
Porcentaje de pacientes que sufren un evento principalDuplicación de creatinina o IRCT (diálisis o Ccr <7 ml/min/1,73 m2)
HR 0,40, IC 95% 0,17-0,69Combinación vs losartán
HR 0,38, IC 95% 0,18-0,63Combinación vs trandolaprilp=0,02
II JORNADAS SOHIB
Asociación IECA-ARA en nefroprotección
Autor Pacientes Endpoints Resultados
MogensenDM tipo 2, HTA, microalbuminuri
a (n=199)
PA, excrección albúmina
Terapia combinada
disminuye en mayor medida la
PA y la microalbuminuria
Russo
Normotensos con neuropatía IgA y
función renal normal (n=10)
PA, proteinuria
Terapia combinada mayor reducción de PA
media y proteinuria.
RuilopeIRC, ClCr 20-45 mL/min (n=108)
PA, proteinuria
Terapia combinada mayor reducción de PA
media y proteinuria.
Rossing
DM tipo 2 con >1 gr de
albuminuria y PA >135/85 mm Hg.
(n=18)
Tasa de filtrado glomerular, PA,
albuminuria
La asociación de candersartán
redujo en mayor medida la
albuminuria, PA y tasa de FG.
Kincaid-Smith
Normotensos, IRC y >0,5 g/d
proteinuria (n=60)
PA, proteinuria
La asociación de candersartán
redujo en mayor medida la
proteinuriay PA.
II JORNADAS SOHIB
Estudio AVOID – Estudio AVOID – DiseñoDiseño
• Todos los pacientes continúan con 100 Todos los pacientes continúan con 100 mg de losartán en modo abierto y mg de losartán en modo abierto y tratamiento antihipertensivo óptimo tratamiento antihipertensivo óptimo durante el período doble ciego.durante el período doble ciego.
• Titulación forzada después de 12 Titulación forzada después de 12 semanas.semanas.
• Todos los tratamientos se administran Todos los tratamientos se administran una vez al día.una vez al día.
12–14 semanas
Placebo
Aliskiren 150 mg
+
12 semanas 12 semanas
Placebo
Aliskiren 300 mg
Aleatorización
Abierto Doble ciego
Losartan 100 mg + tratamiento antihipertensivo óptimo
Parving et al. 2007
Evaluación de aliskiren sobre la proteinuria en pacientes diabéticos
II JORNADAS SOHIB
Resumen AVOIDResumen AVOID::
• Aliskiren 300 mg produjo una reducción adicional y Aliskiren 300 mg produjo una reducción adicional y significativa de la UACR, respecto al valor basal, de hasta un significativa de la UACR, respecto al valor basal, de hasta un 20% en comparación con placebo.20% en comparación con placebo.
• Un porcentaje significativamente superior de pacientes Un porcentaje significativamente superior de pacientes tratados con aliskiren 300 mg experimentó una reducción de tratados con aliskiren 300 mg experimentó una reducción de la UACR la UACR ≥50%, ≥50%, respecto al valor basal, en comparación con respecto al valor basal, en comparación con placebo. placebo.
• El efecto de aliskiren sobre la UACR parece ser El efecto de aliskiren sobre la UACR parece ser independiente del nivel de control de la PA.independiente del nivel de control de la PA.
• Aliskiren mostró una tolerabilidad similar a la del placebo en Aliskiren mostró una tolerabilidad similar a la del placebo en este estudioeste estudio
• El tratamiento con aliskiren puede tener el potencial de El tratamiento con aliskiren puede tener el potencial de ofrecer una protección renal y CV, independiente de la ofrecer una protección renal y CV, independiente de la reducción de la PAreducción de la PA
II JORNADAS SOHIBII JORNADAS SOHIB
CONCLUSIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO
El tratamiento con bloqueadores del receptor de la angiotensina
está asociado con
• Reducción de la progresión hacia la nefropatía
• Reducción del UAE
• Recuperación de la normoalbuminuria
• Conservación de la TFG
Los efectos son independientes de la reducción de la PA
El tratamiento es seguro y bien toleradoII JORNADAS SOHIB
““ES MEJOR ES MEJOR PREVENIRPREVENIR QUE TRATAR ” QUE TRATAR ”
LA PREVENCIÓN Y LA LA PREVENCIÓN Y LA DETECCION PRECOZ SON LAS DETECCION PRECOZ SON LAS CLAVES PARA DETENER CLAVES PARA DETENER LA NEFROPATIA DIABETICA Y LA NEFROPATIA DIABETICA Y LA ENFERMEDAD CVLA ENFERMEDAD CV
21/04/2321/04/23 II JORNADAS SOHIB
Pero lo más útil para un buen pronóstico es un Dx precoz y certero e iniciar los Ttos que han demostrado reducir la mortalidad
II JORNADAS SOHIB