De kosteneffectiviteit van psychotherapie voor cluster C

persoonlijkheidsstoornissen

Djøra SoetemanViersprong Institute for Studies on Personality Disorders

Erasmus Medical Center, Rotterdam

Harvard School of Public Health, Boston, MA

SCEPTRE symposium, 29 januari 2009

1

2

Verschillende doseringen

Kortdurend ambulant X Langdurend ambulant 21.4% Kortdurend dagklinisch 19.0% Kortdurend klinisch 14.1% Langdurend dagklinisch 23.0% Langdurend klinisch 22.5%

Kort = korter of gelijk aan 6 maanden Lang = langer dan 6 maanden

Verschillende kosten

Psychotherapie dosering

Behandelkosten(€)

Lang ambulant 10.005

Kort dagklinisch 16.813

Lang dagklinisch 27.648

Kort klinisch 25.933

Lang klinisch 49.260

3

Totale kosten over 5 jaar

Psychotherapie dosering

Behandelkosten (€)

Totale kosten over 5 jaar (€)

Lang ambulant 10.005 89.936

Kort dagklinisch 16.813 89.411

Lang dagklinisch 27.648 105.940

Kort klinisch 25.933 91.620

Lang klinisch 49.260 119.946

4

Alleen kosten?

Economie is meer dan kosten… Effecten net zo belangrijk:

– Kosteneffectiviteit Zijn de effecten de kosten waard?

– Wat als de dure therapie beter geneest?

– Wat zijn de kosten per genezen patiënt?

5

6

Definitie “herstelde patiënt”

Klinisch significante verandering: (Jacobson and Truax, 1991)

– Hersteld: statistisch betrouwbare + einde in de normale range– Verbeterd: statistisch betrouwbare maar einde disfunctioneel– Onveranderd: niet statistisch betrouwbaar– Terugval of verslechterd: statistisch betrouwbare in de

tegenovergestelde richting

General Symptom Index (BSI/SCL-90)

Verschillende effecten

7

Psychotherapie dosering

% herstel na 12 mnd

Lang ambulant 19%Kort dagklinisch 26%Lang dagklinisch 37%Kort klinisch 61%Lang klinisch 41%

Kosten per hersteld patiënt jaar

8

Psychotherapie dosering

% herstel na 12 mnd Kosten (€)

Lang ambulant 19% 64.735Kort dagklinisch 26% 46.131Lang dagklinisch 37% 45.442Kort klinisch 61% 32.837Lang klinisch 41% 57.285

Is dat veel?

Hoe moet je bepalen of € x ,- per hersteld patiënt jaar ‘kosteneffectief’ is?

Vergelijken met andere interventies– Bijvoorbeeld t.o.v. longtransplantatie of

borstkankerscreening Universele uitkomstmaat nodig om interventies voor

verschillende ziektebeelden te kunnen vergelijken– Overleving

– Kwaliteit van leven

9

Aantal levensjaren x kwaliteit van leven index Kwaliteit van leven index

– 1.0 = perfecte gezondheidstoestand

– 0.0 = dood (extreem slechte gezondheidstoestand) Voorbeeld

– Verlies van gezichtsvermogen

– Kwaliteit van leven index = 0,5

– Levensjaren = 80

– 0,5 x 80 = 40 QALYs

10

Quality Adjusted Life Years (QALY)

10

Voorbeeld van gezondheidswinst door psychotherapie

Winst in QALYs = blauwe oppervlakte

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Levensjaren

Kw

alit

eit

va

n le

ve

n

.Wel psychotherapieGeen psychotherapie

11

QALY klassement

Interventie $ / QALY

GM-CSF in ouderen met leukemie 235.958

EPO in dialyse patiënten 139.623

Longtransplantatie 100.957

Eind stadium nierziekte management 53.513

Harttransplantatie 46.775

Didronel in osteoporose 32.047

PTA met Stent 17.889

Borstkankerscreening 5.147

Viagra 5.097 Behandeling van aangeboren anorectale malformatie 2.778

12

Effecten over 5 jaar

Psychotherapie dosering

QALYs

Lang ambulant 3,30Kort dagklinisch 3,44Lang dagklinisch 3,49Kort klinisch 3,57Lang klinisch 3,49

13

Kosten per QALY

Psychotherapie dosering

QALYs Kosten (€)

Lang ambulant 3,30 27.239Kort dagklinisch 3,44 26.027Lang dagklinisch 3,49 30.353Kort klinisch 3,57 25.674Lang klinisch 3,49 34.350

14

Interesse in zowel kosten als effecten

Minder effectief Meer effectief

Lage kosten (besparingen)

Hoge kosten

Goed

Beter

Super !

Vergeet het !

Moeilijk…

15

Sensitiviteitsanalyse

Minder effectief Meer effectief

Lage kosten (besparingen)

Hoge kosten

Super !

Vergeet het!

Moeilijk…

16

Goed

Beter

Kosteneffectiviteit kaart

17

Goed

Beter

Aanvaardbaarheidscurve

18

Doelmatigheid van verschillende doseringen psychotherapie bij cluster C

Psychotherapie dosering

Kosten per hersteld patiënt jaar

Lang ambulant

Kort dagklinisch 3de voorkeurLang dagklinisch 2de voorkeurKort klinisch 1ste voorkeurLang klinisch

19

Doelmatigheid van verschillende doseringen psychotherapie bij cluster C

Psychotherapie dosering

Kosten per hersteld patiënt

jaar

Kosten per QALY (interval €0 - 17.000,=)

Kosten per QALY (interval

vanaf €17.000,=)

Lang ambulant 3de voorkeur 3de voorkeurKort dagklinisch 3de voorkeur 1ste voorkeur 2de voorkeurLang dagklinisch 2de voorkeurKort klinisch 1ste voorkeur 2de voorkeur 1ste voorkeurLang klinisch

20

Doelmatigheid van verschillende doseringen psychotherapie bij cluster C

Psychotherapie dosering

Kosten per hersteld patiënt

jaar

Kosten per QALY (bij

drempelwaarde € 40.000,=)

Conclusie

Lang ambulant 3de voorkeur 3de voorkeurKort dagklinisch 3de voorkeur 2de voorkeur 2de voorkeurLang dagklinisch 2de voorkeurKort klinisch 1ste voorkeur 1ste voorkeur 1ste voorkeurLang klinisch

21

Conclusie

Kosteneffectiviteitsonderzoek geeft antwoord op de vraag in hoeverre effecten de kosten waard zijn (en dus welke behandeling optimaal is)

SCEPTRE bij cluster C persoonlijkheidsstoornissen:– Kortdurende klinische psychotherapie 1ste keuze– Kortdurende dagklinische psychotherapie 2de keuze

Niet kosteneffectief zijn:– Langdurend dagklinisch en klinisch

Replicatie en verder onderzoek zijn nodig

22