Post on 08-Nov-2018
Síndrome da dor vesical “cistite intersticial”
“síndrome da bexiga dolorosa”
Dor pélvica crônica
Dr. Cristiano M. Gomes
Professor Livre Docente de Urologia FMUSP
Conflitos de interesse
• Astellas Pharma – Palestrante, Advisory board
• Medtronic - Palestrante e proctor
• AMS – Palestrante e proctor
Literatura recomendada
• EAU guidelines on chronic pelvic pain: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
• Hanno P et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline
amendment. J Urol 2015 May;193(5):1545-53
• Hanno P et al. AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain
syndrome. J Urol 2011 Jun;185(6):2162-70
• Hanno P et al. Bladder Pain Syndrome Committee of the International Consultation on Incontinence.
Neurourol Urodyn 2010;29(1):191-8
Síndrome da dor vesical
Definições
• Síndrome da dor vesical (bladder pain syndrome - BPS)
Dor persistente ou recorrente na região vesical,
acompanhada de pelo menos um outro sintoma:
Piora com enchimento vesical
Aumento da frequência miccional
Ausência de infecção ou patologia local
Geralmente associada com consequências negativas
cognitivas, comportamentais, sexuais e/ou emocionais
Síndrome da dor vesical
Definições
Representa espectro heterogênio de condições clínicas
Outros termos usados:
“cistite intersticial”
“síndrome da bexiga dolorosa”
“SBD/CI” or “SDV/CI”
Não recomendados
Síndrome da dor vesical
Definições
• Frequentemente associada a outras dores pélvicas
Dor prostática
Dor escrotal
Dor perineal
Dor vulvar
Dor associada à endometriose
Síndrome do intestino irritável
Dor anal
Síndrome da
dor pélvica crônica
Sintomas
Sintomas Prevalência (%)
Urgência 57-98
Freqüência diurna 84-97
Dor vesical 66-94
Noctúria 44-90
Dor à micção 71-98
Dor Suprapúbica 39-71
Dor Perineal 25-56
Espasmos vesicais 50-74
Pressão região púbica 60-71
Dispareunia 46-80
Depressão 55-67
Hematúria Macroscópica 14-33
Síndrome da dor vesical
Definições
• Frequentemente associada a outras condições crônicas
Síndrome do intestino irritável
Pacientes com SDV tem 100x mais chance
Fibromialgia
Doenças autoimunes
Síndrome da fadiga crônica
Alta prevalência de transtornos psíquicos
(depressão/ansiedade)
Síndrome da dor vesical
Epidemiologia
Incidência: desconhecida
Prevalência
300/100.000
♂10-20%♀
Síndrome da dor vesical
Epidemiologia
• Estudo na Boston Area Community Health study
• Entrevista porta-a-porta para pesquisa de STUI/LUTS
• Brancos, negros e hispânicos com idade de 30-79 anos
• Prevalência variou de 0,6% a 2,0% (diferentes definições)
• Sintomas 2-3x mais comuns em mulheres
• Sem diferenças interraciais
Clemens JQ et al, J Urol 2007; 177: 1390
Síndrome da dor vesical
Epidemiologia
• Tipicamente diagnosticada na 4a década de vida
• Antecedente de ITU recente presente em 18-36% das
mulheres (culturas posteriores negativas)
• Muitas pacientes iniciam com sintoma único e
posteriormente associam queixas
• Crises de piora são relativamente comuns
• Alta prevalência de histerectomia prévia
Hanno PM et al, AUA Guideline
Síndrome da dor vesical
Homens
• Historicamente compreendem 10% dos casos
• Mesmos critérios diagnósticos das mulheres
• Maior valor de hidrodistensão/glomerulações
• SDV (dor na bexiga) vs Prostatite crônica (Síndrome da dor
pélvica crônica - dor perineal, suprapúbica, testículos ou
extremidade do pênis)
Hanno PM et al, AUA Guideline
Etiopatogenia
• Complexa e mal entendida
• Mecanismos locais vesicais
Barreira de GAG
• Mecanismos neurológicos
• Imunológicos
• Infecciosos
Etiopatogenia Lesão epitelial Cistite bacteriana
Hiperdistensão
Trauma
Neurogênica
Autoimune
K+
Agressão K+
K+
K+
K+
K+
Degranulação
de mastócitos
Ativação
fibras C
Lise celular
Reação inflamatória
e imunológica
Luz vesical
Farmacoterapia combinada
Disfunção
Urotelial
Íons K+ nos
tecidos
Ativação
Fibras-C
Ativação
Mastócitos
Lesão
Epitelial
Agressão
Inicial
Patologia
• Compatível com SDV
Inflamação, úlcera, fibrose, mastócitos
• Objetivo principal é excluir outros diagnósticos
CIS
Cistite eosinofílica
Tuberculose vesical
Cistites virais
Avaliação básica
• História e exame físico
• Diário miccional e questionário de sintomas
• Volume residual
• Urina I e cultura
• Citologia (se tabagista ou UI anormal)
• Avaliação da dor
Achados Clínicos – “Trigger points”
Colo Vesical
Região Suprapúbica
Elevador do ânus
Colo Cervical
Parede Vaginal Posterior
Reto
Vaginite Atrófica
Vulvodínia
Avaliação adicional
• Citologia oncótica de urina
• Cistoscopia +/- biópsia vesical
• Ultra-som abdominal/pélvico
• Ultra-som transvaginal
• CT ou RM pélvica
• Urodinâmica
Opcionais
(individualizados)
Cistoscopia na SDV
• Opcional – casos complexos
Anestesia local vs geral
Capacidade vesical (anesthesia)
Biópsias vesicais
Glomerulações
Úlcera de Hunner
Urodinâmica
• Opcional
• Primariamente para pacientes com sintomas
mistos, sugestivos de outros diagnósticos
Urgência
Urge-incontinência
Dificuldade miccional
Medicamentos orais, fisioterapia,
Tratamentos intravesicais
Cistoscopia com anestesia e
hidrodistensão
Úlceras de Hunner => fulguração
Não melhorada
Não melhorada
Orientação, nutrição
Comportamental, fisioterapia,
plano terapêutico
Não melhorada
Cistectomia/ampliação
Derivação urinária
Não melhorada
Injeção de Toxina botulínica
Neuromodulação sacral (teste)
Não melhorada
Ciclosporina A
Equipe
multidisciplinar
Tratamento
• Educar o paciente sobre o problema
• Não é câncer nem pré-maligna
• Geralmente não é progressiva
• Não é curável
• Pode ter remissão espontânea ou crises de
exacerbação
• Estabelecer plano terapêutico
Tratamento comportamental
• Considerar adequação de água/líquidos
• Calor ou gelo local (bexiga ou períneo)
• Evitar café, frutas cítricas ou outros
• Relaxamento do assoalho pélvico/supressão da
urgência
• Constipação
• Meditação / controle de stress
Tratamento fisioterápico
• Pacientes com sensibilidade dor perineal ou
assoalho pélvico
Técnicas de relaxamento/liberação de “Trigger
points”
Evitar exercícios de Kegel/fortalecimento
Medicamentos orais: Dor
• Similares a outros tratamentos para dor crônica
Alívio da dor sem efeitos colaterais significativos
Analgésico urinário, AINH, opióides,
antidepressivos/anticonculsivantes
• Não há parâmetros preditores de resposta
• Crises de exacerbação requerem reajustes
Medicamentos orais
• Taxas de melhora:
Amitriptilina (25-100 mg/dia): 50-64%
Cimetidina (400 mg 2x/dia): 44-57%
Hidroxizine (10-75 mg/dia): 23-92%
Pentosan polissulfato: 21-56%
Tratamentos intravesicais
• DMSO (50%): instilação por 15-20 minutos
• 4-8 sessões com intervalos de 7-15 dias
• 30-87% de melhora
• Pode associar a heparina/corticóide/analgésico
Tratamentos intravesicais
• Heparina
• 10.000 a 40.000 UI em 5-20 mL
• 1-3 sessões/semana com retenção de 1 hora
• 40-72% de melhora
• Pode associar a corticóide/lidocaína
Cistoscopia/hidrodistensão
• Cistoscopia:
Diagnóstica / Úlcera de Hunner / Estadiamento
• Hidrodistensão:
pressão baixa (60 cmH2O)
Tempo curto (5-10 minutos)
• Melhora:
• 30-54% (1 mês)
• 0-65% (6 meses)
Fulguração úlcera de Hunner
• Cautério ou laser (ou injeção triamcinolona)
• 70-86% melhora até no longo prazo
Tratamentos contra-indicados
• Antibioticoterapia (mantida)
• BCG vesical
• Hidrodistensão com alta pressão ou prolongada
• Corticóides sistêmicos (mantidos)
Injeção de Toxina Botulínica
• Dose: 100-200 U
• Locais de injeção: variados
• Necessidade de reaplicações
• Efeitos de curto prazo: 69-86%
• Eficácia de longo prazo: 0-24%
• Pode ser combinado com hidrodistensão
S2-S4
N. Pudendo e
Pélvico
Neuromodulação sacral
Neuromodulação
• Deve ser precedida por período de teste antes
do implante definitivo
• Poucos estudos disponíveis
• 50-70% de melhora significativa
• Revisões: 21-50%
• Alto custo
Tratamentos orais
• Ciclosporina A (3mg/Kg/dia)
• Melhora em 59-91% dos pacientes
• Efeitos colaterais em 30-55%
HAS, hiperplasia gengival, pelos faciais
Sucesso do tratamento
• Grupos estudados são de difícil comparação
Heterogênios, pequenos e mal definidos
• Raros estudos com grupo controle
Superestima eficácia
• Avaliação de melhora: curto seguimento,
parâmetros variados e mal definidos
Cirurgias
Reconstrutivas
Cirurgias reconstrutivas
• Irreversíveis e com elevada morbidade
• Pacientes altamente selecionados
Bexiga terminal, fibrótica
Qualidade de vida miserável
• Falha de todos os possíveis tratamentos
Problemas com
Ampliação/substituição vesical
• Dor “vesical” pode ocorrer após cistectomia
Dor crônica pode causar alterações
permanentes na medula
• Retenção / CLI
• Incontinência
• Todas as conhecidas para uso de intestino
Neoplasia, Muco, Litíase
Substituição vesical
Com preservação do trígono
• Poucas séries publicadas
poucos pacientes
• Resultados variáveis, geralmente positivos na maioria
das pacientes (70-80%)
• Íleo ou cólon parecem ser igualmente eficazes
Estômago não deve ser usado
• Maior chance de persistência da dor
Substituição vesical
Com ressecção do trígono
• Falhas da ampliação clássica poderiam ser pela
manutenção do trígono
• Risco de complicações relacionadas ao implante
ureteral
• Risco de retenção requerendo cateterismo (até 50%)
Substituição vesical
Fatores prognósticos de má evolução
• Bexiga de boa capacidade sob anestesia
• Dor principalmente uretral
• Ausência de úlceras de Hunner
Derivação incontinente
• Geralmente indicada na falha da substituição vesical
Cistectomia nem sempre necessária
• Última opção terapêutica
Obrigado !
Email: crismgomes@uol.com.br