Post on 22-Jun-2015
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Choc Choc AnaphylactiqueAnaphylactiquePr. AIT SLIMANEPr. AIT SLIMANEService des UrgencesService des Urgences
CHU de Bab-El-OuedCHU de Bab-El-Oued
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PlanPlan
DéfinitionsDéfinitions Eléments de physiopathologieEléments de physiopathologie Présentation cliniquePrésentation clinique Traitement d’urgenceTraitement d’urgence Investigations diagnostiquesInvestigations diagnostiques Prise en charge au long coursPrise en charge au long cours
DéfinitionsDéfinitions Atopie: Atopie:
Tendance constitutionnelle d’un sujet à présenter Tendance constitutionnelle d’un sujet à présenter des réactions d’hypersensibilité immédiate à des des réactions d’hypersensibilité immédiate à des allergènesallergènes
Allergie:Allergie: Réactivité anormale d’un sujet vis-à-vis d’un Réactivité anormale d’un sujet vis-à-vis d’un
antigèneantigène Anaphylaxie:Anaphylaxie:
Réaction allergique sévère, avec difficultés Réaction allergique sévère, avec difficultés respiratoires et/ou hypotensionrespiratoires et/ou hypotension
Choc anaphylactique:Choc anaphylactique: Etat de choc secondaire à une réaction allergiqueEtat de choc secondaire à une réaction allergique
Définition du choc Définition du choc anaphylactiqueanaphylactique
Trouble grave de l’homéostasie circulatoire Trouble grave de l’homéostasie circulatoire
induit par l’introduction dans l’organisme induit par l’introduction dans l’organisme
d’une substance étrangère responsable d’une substance étrangère responsable dede
réactions immunologiques, le choc réactions immunologiques, le choc anaphylac-anaphylac-
tique représente la manifestation la plus tique représente la manifestation la plus
grave d’hypersensibilité immédiate.grave d’hypersensibilité immédiate.
Eléments de physiopathologieEléments de physiopathologie L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave
des réactions d’hypersensibilité immédiate (type I des réactions d’hypersensibilité immédiate (type I de la classification de Gell et Coombs)de la classification de Gell et Coombs)
Elle met en jeu des anticorps IgE, un allergène et Elle met en jeu des anticorps IgE, un allergène et des cellules du système immunitaire (mastocytes, des cellules du système immunitaire (mastocytes, PN basophiles)PN basophiles)
Elle se déroule en 2 phases successives:Elle se déroule en 2 phases successives: « Contact préparant »: première rencontre avec « Contact préparant »: première rencontre avec
l'allergène et synthèse d’IgE, qui vont se fixer sur les l'allergène et synthèse d’IgE, qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles (Récepteur du Fc)mastocytes et basophiles (Récepteur du Fc)
« Contact déclenchant »: fixation de l’allergène sur l’IgE « Contact déclenchant »: fixation de l’allergène sur l’IgE puis dégranulation cellulairepuis dégranulation cellulaire
Physiopathologie: Physiopathologie: Activation cellulaireActivation cellulaire
14 jours
Ag1er
contactAg
2ème contact
Physiopathologie: Physiopathologie: Réactions anaphylactoïdesRéactions anaphylactoïdes
Activation des mastocytes et basophiles Activation des mastocytes et basophiles par mécanisme direct non IgE dépendantpar mécanisme direct non IgE dépendant
Réaction possible dès le 1er contact avec Réaction possible dès le 1er contact avec l’antigènel’antigène
Expression clinique indiscernable de la Expression clinique indiscernable de la réaction IgE dépendanteréaction IgE dépendante
Donc: Syndrome Clinique AnaphylactiqueDonc: Syndrome Clinique Anaphylactique Avec plusieurs mécanismes Avec plusieurs mécanismes
physiopathologiquesphysiopathologiques
Physiopathologie: Physiopathologie: Les agents responsablesLes agents responsables
AlimentsŒuf, poissons, crustacés, fraises, cacahuète…
Venins d’hyménoptèresAbeilles, guêpes, frelons…
MédicamentsIgE dép: pénicillines, céphalosporines, Aspirine, AINSNon IgE dep: Aspirine, AINS, morphine, produits de contraste radio, curares…
LatexAutres: Vaccins, sérums, enzymes, froid, exercice…On distingue: haptènes, protéines, polysaccharides…
Physiopathologie: Physiopathologie: Les médiateursLes médiateurs
Médiateurs « pré-formés »Histamine +++Facteurs chémotactiques (ECF-A, NCA…)Tryptase, Kallikréines, hydrolases…
Médiateurs « néo-formés »Métabolites de l’acide arachidonique
Voie Cycloxygénase: Prostaglandines, prostacyclines, thromboxanesVoie Lipoxygénase: leucotriènes
Platelet activating factor (PAF)
Physiopathologie: Physiopathologie: Actions des médiateursActions des médiateurs
Vasodilatation et augmentation perméabilité capillaire
Hypotension, chocUrticaire, FlushAngio-oedèmeŒdème laryngé
Œdème interstitielŒdème laryngé, Angio-oedèmeRhiniteDyspnée asthmatiforme
Contraction musculaire lisseDyspnée asthmatiformeDouleurs abdominalesVasoconstriction artérielle pulmonaire ou coronaire
Présentation cliniquePrésentation cliniqueEnviron 1000 décès par an (USA)Population à risque anaphylaxie (données US)
Pénicilline: 2 à 20 millionsVenins: 1 à 10 millionsPdts de contraste: 20.000 à 100.000Aliments: 1000Latex: 200
Délai d’apparition des signes après stimulationVariable selon voie introduction: piqûre < muqueuseQuelques minutes à quelques heures
Signes non-spécifiquesMalaise, angoissePrurit palmo-plantaire, fourmillements
Signes Signes cardiovasculaires:le choccardiovasculaires:le chocMécanisme: Vasoplégie, fuite capillaireLe choc est un choc par hypovolémie relative
Hypotension: < 90 mmHgTachycardiePouls rapide, faiblement perçuChoc dit « Chaud »: vasodilatation periph
Tableau hémodynamique du chocInitialement (2-3 min): PA, DC, RVS , PVC , PAPO Puis: PA , DC , RVS , PVC , PAPO Risque: ARRET CARDIAQUE (désamorçage, tbles rythme)
Signes respiratoiresSignes respiratoires
Voies aériennes supérieures et inférieuresPar augmentation perméabilité capillaire, œdème interstitiel et contraction fibres mm lissesBronchospasme: ARRET RESPIRATOIREŒdème de Quincke: Asphyxie, Arrêt respiratoireAutres signes:
Rhinorrée, obstruction nasaleToux sèche, raucité de la voie
Signes cutanéo-muqueuxSignes cutanéo-muqueuxDébut: régions riches en mastocytes et basophiles
Face, cou, face Ant thoraxAssociation de:
PruritUrticaireErythème « rouge homard »horripilation
L’œdème de QuinckeAtteint la face, le cou, la languePeut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnéeRisque majeur: Asphyxie, Arrêt respiratoire
Images…Images…
Images…Images…
Images…Images…
Autres signesAutres signes
Signes gastro-intestinauxHypersialorrhéeVomissementsDouleurs abdominalesDiarrhée, parfois hémorragique
Signes neurologiques (anoxie)Céphalées, confusion, vertiges, acouphènesTroubles visuels, Convulsions
Quelques formes Quelques formes cliniquescliniques
SévéritéVariable en fonction des signes présentsMaximale en cas d’atteinte respiratoire ET hémodynamique
Facteurs aggravants +++-bloquants: bradycardie, hypotension sévère résistante à l’adrénalineIEC: aggravation du collapsusAsthme, insuffisance cardiaque: terrain aggravant
Grades de sévérité de la réactionGrades de sévérité de la réactionanaphylactiqueanaphylactique
Peau et Peau et muqueusemuqueuse
ss
digestifdigestif respirationrespiration cardiovasculaicardiovasculairere
Grade Grade 11
érythème,érythème,prurit, prurit,
urticaire,urticaire,angio-œdèmeangio-œdème
Grade Grade 22
érythème, érythème, urticaire, urticaire, conjonctiviteconjonctiviteangio-oedèmeangio-oedème
nausées,nausées,Crampes Crampes
abdominalesabdominales
rhinorrhée, rhinorrhée, toux,toux,
dyspnée, dyspnée, voix rauquevoix rauque
tachycardie, tachycardie, hypotension,hypotension,
Grade Grade 33
érythème, érythème, urticaire,urticaire,ConjonctiviteConjonctiviteangio-œdèmeangio-œdème
vomissements,vomissements,défécation, défécation,
diarrhéediarrhée
Œdème Œdème laryngé,laryngé,
bronchospasmebronchospasme, ,
cyanosecyanose
chocchoc
Grade Grade 44
érythème, érythème, urticaire,urticaire,conjonctiviteconjonctiviteangio-oedèmeangio-oedème
vomissements,vomissements,défécation, défécation,
diarrhéediarrhée
arrêt arrêt respiratoirerespiratoire
InefficacitéInefficacitécardio- cardio- circulatoirecirculatoire
Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels
Autres chocsSeptiqueCardiogéniqueHémorragique Tamponnade
Le contexte clinique permet le plus souvent de faire la différenceParfois, plus difficile, en particulier lors d’une anesthésie générale
Prise en charge en Prise en charge en URGENCEURGENCE
1. Stopper le contact avec l’allergène2. Réanimation cardio-respiratoire
Relever les jambesLiberté des voies aériennes, ventilation, O2MCE si arrêt cardiaque
2bis:Alerter les secours d’urgence3. ADRENALINE (+, 1+, 2+)
1 mg par voie sous-cutanée (10 g/kg pour enfants)En IV, bolus de 0.1 à 0.2 mgVoie inhalée possible (Aérosol en cas d’œdème de Quincke, ou directement dans sonde intubation)
4. Hospitalisation en réanimation pour poursuite du traitement et surveillance
Traitements adjuvantsTraitements adjuvantsRemplissage vasculaire (cristalloïdes, colloïdes)Corticoïdes
Ne SONT PAS le traitement d’urgence du choc anaphylactiqueCar leur action est retardéePrescription possible pour rôle antioedemateux et prévention rechutes précoces (surtout en cas d’allergène alimentaire) Hémisuccinate Hydrocortisone IV: 100 mg, puis 100 mg X 6Puis Cortancyl, 1 mg/kg per os, pendant 7 à 10 jours
Aucun intérêt aux antihistaminiques après le début de la réaction
Investigations Investigations diagnostiquesdiagnostiques
Bilan immédiat2 tubes de sang (sec et EDTA)Histamine et tryptase dans sangRecherche d’IgE spécifiques (venins, latex, médicaments)Permet de différencier réactions anaphylactique/anaphylactoïde Intérêt parfois médico-légal
Bilan allergologique secondaire4 à 6 semaines plus tardTests cutanés: Prick test, Patch test But: identifier allergène responsable
Prise en charge au long Prise en charge au long courscoursAvertir le patient, expliquer la maladie, éviter contact
avec allergènePort de carte, de braceletListe des produits contenant l’allergèneExpliquer la conduite à tenir en cas de récidive
Au patient, aux proches: adrénaline, appelez les secoursUtilité du téléphone portable…
Prescription d’une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline
Kit prêt à l’emploi: AnaHelp, AnaKitToujours avoir le kit sur soi (et pas dans le réfrigérateur), voire plusieurs kit Craint la lumière et la chaleur (vire au brun-rose, mais ne devient pas toxique)
La trousse d’urgence de tout médecin doit comporter de l’adrénaline…Envisager une désensibilisation (venins surtout)Protocole antiallergique pour examen Rx (Anti H1, corticoïdes)