Tactical Combat Casualty Care para

Todos los Combatientes

03 de Junio 2015

Care Under Fire

Objetivos

• DESCRIBIR el papel de la superioridad de fuego

en el manejo del trauma en combate.

• MOSTRAR las técnicas que pueden ser usadas

para mover heridos rápidamente y ponerles a

cubierto mientras la Unidad está envuelta en una

escaramuza.

• EXPLICAR la razón fundamental del uso precoz

del torniquete para controlar el sangrado en

extremidad con riesgo vital durante CUF.

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Objetivos

• MOSTRAR la correcta colocación del C.A.T.

en brazo y pierna.

• EXPLICAR porqué la inmovilización cervical

no es una necesidad crítica en bajas en combate

con trauma penetrante en cuello.

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Directrices Care Under Fire

1. Devolver el fuego y ponerse a cubierto.

2. Ordenar o esperar que el herido continúe disparando enel combate, si es viable.

3. Ordenar al herido que se cubra y que se realice él mismoel tratamiento, si puede.

4. Intentar evitar que el herido sufra más lesiones.

4

Directrices Care Under Fire

5. Los heridos deben ser rescatados de vehículos o edificios en

llamas y trasladados a lugares relativamente seguros. Hacer

todo lo necesario para detener el proceso de combustión.

6. El manejo de la Vía Aérea generalmente es mejor aplazarlo

hasta la fase TFC.

5

Directrices Care Under Fire

7. Detener las hemorragias externas de riesgo vital si estácticamente factible:

– Indicar al herido que se detenga la hemorragia él mismo, si es

posible.

– Usar un torniquete para extremidades recomendado por el

CoTCCC para hemorragias anatómicamente viables donde se

pueda colocar un torniquete.

– Colocar el torniquete para extremidades sobre el uniforme

claramente proximal al punto(s) de sangrado. Si el punto de

sangrado de la hemorragia exanguinante no se localiza

claramente, colocar el torniquete “apretado lo más arriba

posible” (lo más proximal posible) en la extremidad

lesionada y poner al herido a cubierto.

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Care Under Fire

• Proseguir la misión y la asistencia a las víctimas,

pueden entrar en conflicto directo.

• Lo mejor para el herido puede NO ser lo mejor

para la misión.

• Cuando hay conflicto - ¿qué es prioritario?

– Depende del escenario.

• Considerar el ejemplo siguiente

Incursión en Entebbepor VADM Bill McRaven

• 27 de Junio de 1976.

• Secuestro del vuelo Nº139 de Air France.

• Voló a Entebbe (Uganda).

• 106 rehenes retenidos en la Vieja Terminal delaeropuerto.

• 7 terroristas vigilando los rehenes.

• Perímetro de seguridad establecido con 100 soldadosugandeses.

• Rescate por Comandos Israelíes.

Incursión en Entebbepor VADM Bill McRaven

Rescate 4 de Julio de 1976

• Del C-130 salieron un Mercedes y 2 Land Rovers paraimitar la forma de viajar de Idi Amin.

- el dictador ugandés en esa época.

• Vestidos de soldados ugandeses.

• Condujeron hasta la terminal - eliminaron al centinelaugandés.

• Asaltaron la terminal por tres puertas.

Incursión en Entebbepor VADM Bill McRaven

• Al TCol. Netanyahu – jefe sobre el terreno – le

dispararon en el tórax al comienzo del asalto.

• ¿Qué debían hacer el sanitario o el médico?

– ¿Retirarse del asalto?

– ¿Valorar sus respiración?

– ¿Insertar una cánula nasofaríngea?

Incursión en Entebbepor VADM Bill McRaven

"Como orden previamente establecida,

los tres elementos de asalto

desatendieron a Netanyahu y asaltaron

el edificio."

“En este punto de la operación, no

había tiempo para ocuparse del herido.”

¿Importan realmente los segundos en combate?

Tentativa de Rescate en Ma’a lot

por VADM Bill McRaven

• 15 de Mayo de 1974.

• 3 terroristas de la OLP tomaron a 105 rehenes.

• Alumnos y profesores.

• Cuando empezó el asalto, los terroristas

comenzaron a asesinar a los rehenes.

• 22 niños asesinados, 56 heridos.

• La diferencia entre el éxito y un dramático fracaso

puede ser medido en segundos.

Care Under Fire

• Si la escaramuza está en curso - ¡no intentarasistir al herido en la Zona Batida!

• La supresión del fuego enemigo y poner alherido a cubierto son las prinicipalespreocupaciones.

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Care Under Fire

• La supresión del fuego hostil minimizará el

riesgo tanto de nuevas bajas como de heridas

adicionales en las ya existentes.

• La potencia de fuego adicional tanto del

personal médico como de los propios heridos

puede ser esencial para la superioridad de

fuego táctico.

• La mejor medicina en combate es la

Superioridad de Fuego.

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Movimiento de Heridos en CUF

• Si un herido es capaz de ponerse a cubierto, deberíahacerlo sólo para evitar exponer a otros al fuego enemigo

• Si la baja es incapaz de moverse y no responde, esprobable que esté más allá de toda ayuda y moverse haciaél mientras está bajo el fuego puede que no merezca elriesgo.

• Si una baja está consciente, pero no puede moverse, sedebería idear un plan de rescate si es factible.

• La siguiente secuencia de diapositivas muestran los riesgosde trasladar un herido antes de que el fuego hostil se hayasuprimido.

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1) Estando bajo fuego y desarmado, el

Sgt. de fusileros Ryan P. Shane corre

hacia el Sgt. Lonnie Wells, para ponerlo

a cubierto durante unas operaciones de

combate del USMC en Faluya.

2) El Sgt. De fusileros Shane intenta poner a

cubierto al Sgt. Wells mortalmente herido.

3) Otro Marine viene en su ayuda.

4) El Sgt. de fusileros Shane (izquierda) es

alcanzado por fuego enemigo.

5) El Sgt Shane, en el suelo a la izquierda, fué

alcanzado por el fuego de un francotirador

enemigo.

Traslado de Heridos

Plan de Rescate

Si debes mover a un herido bajo fuego enemigo,considera lo siguiente:

– Localizar la cobertura más cercana.

– La mejor forma de llevarlo hasta allí.

– Los riesgos para los rescatadores.

– Peso del herido y del rescatador.

– Distancia hasta la cobertura.

– ¡Usar fuego de supresión y humo de la mejor formaposible!

– Recoger el arma del herido, si es posible.

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Estabilización Cervical

Las heridas penetrantes en cabeza y cuello

no requieren estabilización cervical

– Heridas por arma de fuego (GSW), metralla.

– En el trauma penetrante, la médula espinal ya

está comprometida o es relativamente menos

peligroso de lo que sería en caso del trauma

contuso.

– Aún así, porbablemente no le vas a provocar

más daño a la víctima al moverla.

25

Estabilización Cervical

¡El trauma contuso es diferente!

– Las lesiones de cabeza y cuello debidas a caídas

de fast-rope, o accidentes de vehículos a motor

pueden requerir estabilización cervical.

– La realizará el profesional sanitario sólo si el

peligro del fuego hostil no constituye una amenaza

mayor.

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Tipos de movilización en

Care Under Fire

• Arrastre con/sin cinta Una-persona.

• Arrastre con/sin cinta Dos-personas.

• Acarreo SEAL a Tres.

• Acarreo Hawes.

Arrastre con Una-Persona

28

.

Arrastre con Dos-Personas

29

Video: Arrastre con Dos-Personas

30

Arrastre con Dos-Personas

Utilizando la Cinta de Arrastre

31

Acarreo SEAL a Tres (1)

32

Acarreo SEAL a Tres (2)

33

Acarreo Hawes

34

Práctica de Acarreos

Como No Hacerlos35

Prevención de Quemaduras en CUF

• Extraer de vehículos y

estructuras en llamas

ASAP y ponerse a

cubierto.

• Detener el proceso de

combustión con

cualquier líquido no

inflamable que está

fácilmente accesible,

sofocándolo o

rodando sobre el

suelo.

36

Prevención de Quemaduras en CUF

37

Camisa de Combate del Ejército

Resistente al Fuego.

¡Llevar puesto uniforme y guantes de Nomex

resistentes al fuego!.

Mano derecha de un

quemado que llevaba

guantes resistentes al fuego.

La Prioridad Médica

Número UNO

El control precoz de una hemorragia severa es crucial.

– La hemorragia en extremidad es la causa de muerte

evitable más frecuente en combate.

– Más de 2500 muertes ocurridas en Vietnam se

produjeron por heridas exanguinantes en extremidades.

– Las lesiones de los vasos principales pueden llevar

rápidamente al shock y la muerte.

– Solo se justifica la intervención en Care Unde Fire

para sangrados que amenacen la vida.

38

Pregunta

• ¿Cuánto tiempo lleva morir desangrado por una

sección completa de arteria y vena femoral?

• Respuesta:

- Las bajas con dicha lesión pueden morir

desangradas en tan sólo 3 minutos.

39

Sangrado de la Arteria Femoral

40

Care Under Fire

La necesidad del acceso inmediato a un torniquete

en tales situaciones deja claro que todo el personal

en misiones de combate debería tener un

torniquete recomendado por el CoTCCC

disponible en el acto en una posición estándar en

sus protocolos de combate y ser entrenado en su

uso.

-Los heridos deberían ser capaces de acceder

fácil y rápidamente a su propio torniquete.

Care Under Fire

Cuando la colocación de un torniquete es

anatómicamente viable, es la primera elección

para el control de la hemorragia en CUF.

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Una Herida con Riesgo Vital

No se le colocó un torniquete efectivo - murió

desangrado de la herida en la pierna.

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Colocación del Torniquete

• Colócalo sin demora si está indicado.

• Tanto el herido como el sanitario se encuentranen grave peligro durante la colocación deltorniquete en esta fase. - no emplear torniquetesen lesiones sin sangrado significativo.

• La decisión en cuanto al riesgo relativo deheridas adicionales versus aquél de morirdesangrado debe de ser tomada por la personaque presta la asistencia.

44

Colocación del Torniquete

• Los sangrados sin riesgo vital deberían ser ignorados hasta la fase

TFC.

• Colocar el torniquete sin retirar el uniforme y asegurarse de que

está claramente proximal al punto de sangrado.

• Si no sabes con certeza cuál es el punto de mayor sangrado en

la extremidad (operaciones nocturnas, lesiones múltiples),

colocar el torniquete “lo más arriba y lo más apretado

posible” (lo más proximal posible) en el brazo o en la pierna.

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Colocación del Torniquete

• Apretar el torniquete hasta que la hemorragia esté

controlada.

• Si con el primer torniquete no se controla el sangrado,

colocar un segundo torniquete justo por encima del

primero (proximal a).

• No colocar un torniquete directamente sobre la rodilla

o el codo.

• No colocar un torniquete directamente sobre la funda

de pistola o sobre un bolsillo abultado lleno de

material.

Instrucciones para la Colocación con Una sola Mano

GEN 7

Cortesía de North American Rescue

Paso 1

Insertar la extremidad herida a través del torniquete y colocarlo a 5-7 cms del

punto de sangrado. Si el punto proximal de mayor sangrado no se puede identificar

de manera rápida, colocar el torniquete lo más arriba posible en la extremidad.

Paso 2

Tirar de la cinta CON FUERZA y pegarla sobre sí misma rápidamente a lo

largo de toda la extremidad, pero no sobre el clip de la varilla. La cinta tiene

que estar lo suficiente ajustada como para no permitir introducir las yemas de

(3) dedos entre la cinta y la extremidad. Si se pueden introducir las yemas de

(3) dedos bajo la cinta, volver a apretar y a asegurar.

Paso 3

Dar vueltas a la varilla hasta que el sangrado haya

parado.

Paso 4

Introducir la varilla en el clip para bloquearla. Valorar el sangrado y el pulso distal. Si el sangrado no está controlado, o el pulso distal está presente, considerar apretarlo más o colocar un segundo torniquete por encima pegado al primero. Reevaluar.

Paso 5

Pasar la cinta sobre la varilla y entre las pestañas

del clip. Asegurarla con la cinta gris de seguridad.

Apuntar la hora de colocación.

Video: Colocación del C-A-T

En Brazo con Una Sola Mano

Video cortesía de North American Rescue

Instrucciones para la Colocación Con Dos Manos

GEN 7

Cortesía de North American Rescue

Paso 1

Rodear la extremidad con el torniquete e insertar el extremo rojo por la

hebilla y colocarlo a 5-7 cms del punto de sangrado. Si el punto proximal

de mayor sangrado no se puede identificar de manera rápida, colocar el

torniquete lo más arriba posible en la extremidad.

Paso 2

Tirar de la cinta CON FUERZA y pegarla sobre sí misma rápidamente a lo largo de

toda la extremidad, pero no sobre el clip de la varilla. La cinta tiene que estar lo

suficiente ajustada como para no permitir introducir las yemas de (3) dedos entre la

cinta y la extremidad. Si se pueden introducir las yemas de (3) dedos bajo la cinta,

volver a apretar y a asegurar.

Paso 3

Dar vueltas a la varilla hasta que el sangrado haya

parado.

Paso 4

Introducir la varilla en el clip para bloquearla. Valorar el sangrado y elpulso distal. Si el sangrado no está controlado, o el pulso distal estápresente, considerar apretarlo más o colocar un segundo torniquete porencima pegado al primero. Reevaluar.

Paso 5

Pasar la cinta sobre la varilla y entre las pestañas del clip.

Asegurarla con la cinta gris de seguridad. Apuntar la hora de

colocación.

Video: Colocación del C-A-T en

la Pierna con Dos Manos

Video cortesía de North American Rescue

Después de que se ha colocado un

torniquete

• Después de que se haya colocado

CUALQUIER torniquete, vigilar al herido

estrechamente para asegurarse de que el

torniquete continúa apretado y de que la

hemorragia sigue controlada.

• ¡Reevaluar – reevaluar- reevaluar!

• El SOF® Tactical Tourniquet (SOF®TT) de Tactical Medical

Solutions, Inc.

• Igualmente recomendado junto con el C.A.T. por el CoTCCC

para ser utilizado por los Combat Medics en combate.

Foto cortesía de TMS, Inc.

Otros Torniquetes

Foto por cortesía de Wafflephile/Wikipedia

Otros Torniquetes

• El Emergency and Military Tourniquet (EMT) de Delfi Medical

Innovations, Inc.

• El EMT es un torniquete excelente y está recomendado por el

CoTCCC para su uso en los medios de evacuación y en las

instalaciones de tratamiento médico, pero no para su uso por el

personal sanitario en combate en este momento.

Impacto del Uso de los Torniquetes

Kragh – Annals of Surgery 2009

• Hospital Ibn Sina, Baghdag 2006.

• Los torniquetes están salvando vidas en combate.

• Mayor supervivencia cuando fueron colocados torniquetes.

ANTES de que los heridos sufrieran shock.

• En este estudio se estimó que se salvaron 31 vidas por la colcación

del torniquete prehospitalario en lugar de en el Servicio de

Urgencias.

•Se estima que se han salvado entre 1000-2000 vidas hasta 2008

gracias al torniquete (datos proporcionados por el Army Surgeon

General vía comunicación interna)

Seguridad en el uso de Torniquetes

Kragh- Journal of Trauma 2008

• Hospital de Apoyo al Combate en Baghdad.

• 232 pacientes con torniquetes en 309 de sus miembros.

• El CAT fue el mejor torniquete de campaña.

• Ninguna amputación por el uso del torniquete.

• Parálisis nerviosas pasajeras en el 3% de los casos.

Ejemplos de Heridas en Extremidades

que NO Necesitan un Torniquete

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¡Usar SÓLO un torniquete

para sangrados severos!

¡Errores a Evitar con los

Torniquetes!

• No usando uno cuando se debería.

• Usando un torniquete para sangrados menores.

• Colocándolo demasiado proximal si el punto de sangradoes claramente identificable.

• No retirándolo cuando está indicado durante TFC.

• Retirándolo cuando el herido está en shock o cuando solo existe un breve tiempo de traslado al hospital.

• No apretándolo lo suficiente – el torniquete debe de controlar el sangrado y debe eliminar el pulso distal.

• No utilizando un segundo torniquete cuando es necesario.

• Esperando demasiado tiempo para colocar el torniquete.

• Aflojando el torniquete periódicamente para permitir el retorno venoso a la extremidad.

* Estas lecciones aprendidas están escritas en sangre.*

Dolor Producido por el Torniquete

• Los torniquetes DUELEN cuando se han colocado

correctamente.

• Esto no indica necesariamente un error en su colocación.

• ¡Esto no significa que debas retirarlo!.

• Tratar el dolor con analgesia.

68

69

¿Preguntas?

Práctica del torniquete

Control de Hemorragia

• Algunas heridas están localizadas en lugares en los queno se puede colocar un torniquete, por ejemplo:

- Cuello.

- Áxila.

- Ingle.

• El uso de un agente hemostático (por ej., CombatGauze) generalmente no es tácticamente factible enCUF por que requiere mantener una presión directade unos 3 minutos.

71

Vía Aérea – Se verá en TFC

No se espera ningún manejo inmediato de la vía aérea durante CUF.

– No perder tiempo en permeabilizar una vía aérea

mientras se está bajo fuego.

– Retrasar el manejo de la Vía Aérea hasta que haya

puesto a cubierto al herido.

– Las muertes en combate por compromiso en la vía

aérea son relativamente infrecuentes.

– Si el herido no respira en la fase CUF, las

posibidades de supervivencia son mínimas.

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Resumen de puntos clave

• ¡Responder al fuego y ponerse a cubierto!

• Ordenar o esperar que el herido continúe

disparando en el combate, si es viable.

• Ordenar al herido que se ponga a cubierto, si

puede.

• Intentar impedir que el herido sufra más heridas.

• Rescatar a los heridos de vehículos o edificios en

llamas.

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Resumen de puntos clave

• El manejo de la vía aérea es mejor retrasarlo hasta la fase

TFC.

• Detener una hemorragia externa de riesgo vital si es

tácticamente factible.

- Usar un torniquete para hemorragias anatómicamente

viables con la colocación del mismo.

- Ordenar al herido que se controle la hemorragia él

mismo si puede.

74

75

Questions?

¿Preguntas?

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Planificación Basada en

Escenarios

• Si el plan básico de manejo del trauma TCCC paraCare Under Fire no funciona para tu situacióntáctica específica- entonces es que no funciona.

• La planificación basada en escenarios es crucial enel TCCC.

• ¡Incorporar escenarios con heridos dentro de laplanificación de la misión de la unidad!.

• El siguiente es un ejemplo.

Escenario de IED en Convoy

Escenario de IED en Convoy

• Tu convoy se compone de cinco vehículos

atravesando un pequeño pueblo iraquí.

• Un IED detona bajo el segundo vehículo.

• Fuego moderado de francotirador.

• El resto del convoy está eliminando el fuego

del francotirador.

Escenario de IED en Convoy

• Eres es el único superviviente en el vehículo

afectado.

• La persona a tu lado presenta amputaciones

bilaterales a la altura de muslos medios. ¡Y eres el

único que puede proporcionar asistencia!

• Hemorragia arterial profusa en el muñón

izquierdo.

• El muñón derecho sólo presenta un a sangrado

medio en “sábana”.

Escenario de IED en Convoy

• El herido se encuentra consciente y con dolor

moderado.

• El vehículo no arde y esta volcado con el lado

derecho hacia arriba.

• No estás herido y puedes asistir.

Escenario de IED en Convoy

Primera decisión:

• ¿Devolver el fuego o tratar al herido?

– Tratar inmediatamente la lesión de riesgo vital.

– ¿Por qué?

• El resto del convoy está proporcionando fuego de

supresión.

• El tratamiento es efectivo y RÁPIDO

• ¿Primera acción?

– Colocas un torniquete en la amputación del lado izquierdo

con sangrado arterial.

Escenario de IED en Convoy

¿Siguiente acción?

• ¿Torniquete en la segunda amputación?

– No hasta la fase Tactical Field Care

– No está sangrando mucho ahora

¿Siguientes acciones?

• Arrastrar al herido fuera del vehículo y moverlo

hasta la mejor cobertura posible

• Devolver el fuego si es necesario

• Informar al jefe de equipo

¿Preguntas?