Bulletin d’inscription - Edition 2009 Ramasseurs de balles

(Formulaire à adresser à Viviane MARINGER, 66 rue de la Tanche - 67000 STRASBOURG. Tél.:03 88 14 98 56 - marinjo67@orange.fr)

Conditions d’inscription Etre disponible du 16 au 23 mai 2009 Etre né(e) entre 1993 et 1997 Ne pas porter de lunettes ni de lentilles (pour des raisons de sécurité)

Conditions techniques Adresse au Rouler et au Lancer Résistance, vitesse et endurance Connaître les règles du jeu(Formations au Printemps 2009)

Nom :______________________________ Club :__________________________________Prénom :____________________________ N° de licence :___________________________Date de naissance :____________________ Joindre attestation de licence et fiche médicaleSexe : J’ai déjà été ramasseur de balles : Oui Non Fille Garçon Si Oui, lieu(x) et dates : _______________________

_________________________________________ _Adresse :___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Code Postal :_______________ Ville :__________________________________________________E-mail :_________________________________________________________________________Téléphone domicile :_________________________ Mobile :________________________________Personne à contacter en cas d’urgence (Nom et téléphone) :_____________________________________________________________________________________________________________

Pantalon Tee-shirt Sweat-shirt Chaussures Taille en cmTailles

ACCORD DES PARENTSJe soussigné(e)________________________________________________ agissant en qualité de mère père tuteur , autorise ma fille , mon fils à participer aux Internationaux de Strasbourg du 16 au 23 mai 2009, en tant que ramasseur de balles.

Par la présente, je déclare autoriser la FFT à utiliser l’image et le nom de mon enfant dans le cadre de la promotion des sélections officielles des ramasseurs de balles des Internationaux de Strasbourg.

Fait à:_______________________ Le:__________________________ Signature: