ACCIDENTE VASCULAR EN EL SERVICIO DE

URGENCIA

Dr. Francisco Espinoza A.

Servicio de Medicina

Hospital San Luis de Buin

Hospital de Buin

Hospital de BuinSERVICIO

DE MEDICINA

Temas a tratar

• Definición de Accidente Vascular• Repaso neuroanatómico• Clasificación• Factores de riesgo• Clínica del Accidente Vascular• Tratamiento en Servicio de Urgencia• Indicaciones del R-GES• No se revisará trombolisis

AVE

• Causados primariamente por alteración vascular

• Síntomas provocados por el daño del parénquima encefálico y/o Ht Endocraneana

• Junto al IAM constituye la 1° causa de muerte en Chile

• La mitad de los pacientes que sobreviven quedan discapacitados

DEFINICIÓN DE AVE

• Déficit neurológico focal o global

• Causa vascular

• Inicio agudo (minutos-días)

• Más de 24 horas de duración

• No convulsivo

• Compromiso de conciencia variable

REPASO DE NEUROANATOMÍA

Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA

Superficial and Deep Arterial Supply to Horizontal Plane the Cerebral Hemisphere

Clasificación Etiológica

• ISQUÉMICO

• -Cardioembólico

• -Aterotrombótico

• -Lacunar

• -Causa no precisada

• HEMORRÁGICO

• -Intraparenquimatoso

• -Hemorragia

Subaracnoidea

• Oclusivos: 70 % en Chile

Cardioembólicos

Aterotrombóticos

Infartos lacunares

• Hemorrágicos: aprox. 30%

Intraparenquimatosos

Subaracnoideos

• Disección de grandes arterias

• Causa no precisada

Clasificación Etiológica-Frecuencia

Clasificación según duración del déficit

• T I A : < a 24 hrs

• RIND : > a 24 hrs y < a 2-3 semanas

• AVE establecido > a 2-3 semanas

AVE OCLUSIVO

Factores de Riesgo en General del AVE Oclusivo

• Edad• Sexo (masculino)• Hipertensión arterial (HtA sist)• Diabetes• Cardiopatías ( FA, IAM , Valvulopatías )• Tabaquismo• Dislipidemia• Enf. Protrombóticas, Homocisteina

• Actividad física reducida, sedentarismo• Drogas ilícitas

AVE Oclusivo : Embolía Cardiogénica

• Constituyen el 20 - 60 % de los AVE

• Factores de riesgo:

-FA con o sin valvulopatía asociada (50 % de casos) .Trombo rojo en AI

-IAM

-Valvulopatías ( pacientes jóvenes )

-Prótesis valvulares mecánicas

-Edad (50 % en > de 80 años )

AVE Oclusivo : Embolía Cardiogénica CLÍNICA

• Déficit focal de inicio brusco• En reposo o actividad• T I A previos en 15%• Hemiparesia generalmente disarmónica• Hemianestesia• Afasia (hemisferio dominante)• Anosognosia (hemisferio no dominante)• Hemianopsia pura (art. cerebral posterior)• Ataxia (territorio vértebro-basilar)• Compromiso de conciencia• A/v cefalea y convulsiones al inicio

AVE Oclusivo Aterotrombótico

• 20% aprox. de los AVE

• Obstrucción de grandes arterias

(carótida, vertebral, basilar, tronco de arteria cerebral media)

• Daño endotelial con depósito de fibrina y plaquetas: trombo blanco

• Distal al trombo blanco a/v se puede producir un trombo rojo.

• Pueden producir embolías arterio- arteriales al desprenderse fragmentos de placa

AVE Oclusivo Aterotrombótico Factores de Riesgo

• Edad: promedio 65 años (50-80 años)

• En general factores de riesgo vascular

• Hipertensión arterial ( 70% )

• Diabetes Mellitus (40-50% )

• Hiperlipidemia

• Obesidad

• Factores protrombóticos

AVE Oclusivo Aterotrombótico CLÍNICA

• Inicio más gradual• T IA previos en 50%• Desarrollo de síntomas en reposo• Síntomas y signos similares a AVE

cardioembólico, a/v más pronunciados por daño más extenso del encéfalo

• Mayor compromiso de conciencia• Otros signos de patología vascular• Soplo carotideo

Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA

AVE Oclusivo. Infarto Lacunar

• Obstrucción primaria de arterias perforantes• Lipohialinosis o desorganización arterial

segmentaria con oclusión del lumen• Obstrucción por placas de microateroma a/v con

trombos de plaquetas y fibrina• Constituyen el 5-25% de los AVE• Menos del 5% son por microembolías• Tamaño < de 15 mm en TAC o TAC = N ( 30% )

RNM casi 100% (+)• Un 15% tienen TIA previos

AVE Oclusivo : Infarto Lacunar

• Factores de riesgo

Hipertensión arterial ( 80% )

Diabetes ( 20% )

Hiperlipidemia

Tabaco

AVE Oclusivo: Infarto Lacunar CLÍNICA

• Instalación en minutos hasta 72 horas

• Sin compromiso de conciencia, cefalea, convulsiones ni hemianopsia

• Sin síntomas corticales

• Sindromes lacunares Motor puro , Sensitivo puro Sensitivo - motor Disartria - mano torpe

Hemiparesia atáxica

Precaución

• Si un enfermo recupera el déficit

neurológico en minutos, hasta 24 horas, el

diagnóstico es T I A y REQUIERE

ESTUDIO A LA BREVEDAD• 50% tienen lesión vascular proximal• 15% causados por embolía cardiogénica

• Así se evitará un enfermo secuelado

AVE HEMORRÁGICOHemorragia intraparenquimatosa

AVE HEMORRÁGICO

AVE HEMORRÁGICO• 30 % de los AVE en Chile

• Antecedente de HtA en 65 - 90 %

• HIC HIPERTENSIVA

• Localización:

Putamen

Tálamo Cerebelo Sitio típico

Puente

• Sustancia Blanca (Lobar o Sitio atípico)

AVE HEMORRÁGICO : CAUSAS

• HIC HIPERTENSIVA : Alza brusca de Pr Art. o cambios degenerativos en pared arteriolar

• Localización:

Generalmente en Sitios Típicos

• Su frecuencia se relaciona con el control de la

PRESIÓN ARTERIAL

• Edad promedio = 63 años

Hemorragias Intracerebrales: CAUSAS

• OTRAS CAUSAS

MAV Tumor

Drogas simpaticomiméticas (Cocaína) Stress

Coagulopatías o TACO ( Neosintrom) Angiopatía amiloidea ( Ancianos sin HtA)

TEC HSA (con sangramiento intraparenquimatos)

• LOCALIZACIÓN EN SITIOS ATÍPICOS

AVE HEMORRÁGICO : CLÍNICA

• Depende de:

Localización del Hematoma

Tamaño del Hematoma

Hipertensión endocraneana

EL CEREBELO PUEDE SER MUDO

Crisis convulsivas ( 35 % en HIC Lobares)

AVE HEMORRÁGICO : CLÍNICA

• Inicio en actividad• Instalación en minutos• Hemiplegia o hemianestesia armónica• Afasia o anosognosia• Desviación de mirada y/o cefálica• Mayor compromiso de conciencia• Ataxia, vértigo y vómitos ( Cerebelo)• Síntomas de Ht Endocraneana (cefalea,vómitos)• Convulsiones a/v• Signos meníngeos a/v

Diagnóstico diferencial

Enfermedades con perfil vascular

• Proceso expansivo

• Hematoma subdural

• Jaqueca

• Alt. Metabólicas ( hiper, hipoglicemia, hiponatremia, encefalopatía portal )

• Convulsiones con parálisis de Todd

• Encefalitis

TRATAMIENTO : OBJETIVOS

• Reconocer cuadro clínico de AVE

• No sobre-diagnosticar Ej: crisis de pánico, parálisis facial

periférica aislada, compromiso de conciencia tóxico-metabólico en anciano

• Indicaciones en Servicio de Urgencia

• Conocer causas de progresión del AVE

Objetivos: Reconocer clínica de AVE

• Inicio agudo de:

-Alteración de conciencia

-Alteración del lenguaje o habla

-Hemiparesia o hemiplegia

-Hemihipoestesia

-Hemianopsia

-Ataxia o inestabilidad

-Cefalea

-Convulsiones NINDS 1997

SERVICIO DE URGENCIA• A B C• Saturación de O2 > 90%• Si Glasgow > 8, considere intubación• Monitoreo cardiaco.• Corregir arritmias• Descartar hipoglicemia = HGT• Corregir hiperglicemia con Insulina cristalina

• Vía venosa con SF 100 cc / hr.• Régimen Cero por 24 - 48 hrs.

• SNG si hay compromiso de conciencia

Presión arterial

• No bajar presión arterial en AVE Oclusivo

• Los hipertensos tienen desplazada la curva de autoregulación de los vasos cerebrales

• En zona de oligoemia cerebral se pierde la autoregulación y el flujo sanguíneo es proporcional a la PPC

• PPC = PAM -PIC

• Corregir Hipotensión

Presión arterial

• USAR CAPTOPRIL SL 12.5 MG EN CASO DE:

PAM > de 150 mm Hg en AVE Oclusivo

PAM > de 100-130 mm Hg en AVE Hemorrágico

P art sist > 220 o P art diast > 120

Insuficiencia cardiaca

Disección aórtica

• NO USE NIFEDIPINO

Presión arterial

• Alternativas para tratamiento de la HtA

• En caso necesario reducir PAM en 20 % en 2- 6 hrs

• Labetalol 10mg e/v en 1-2 min, repetir cada 20 min. Dosis máx 300mg. Luego continuar cada 6 horas

• Enalapril 2.5-20 mg c/ 12 hrs vía oral

• Nitroglicerina

• Nitroprusiato

Presión arterial

NO OLVIDE: LA PRESIÓN ARTERIAL

GARANTIZA LA PEFUSIÓN CEREBRAL

Y LA PERFUSIÓN DEL ÁREA DE

PENUMBRA ISQUÉMICA

Exámenes

• TAC cerebral sin cte• Hgma, VHS, Rcto GB, Glicemia• TTPK, INR, Tpo Protrombina• ELP• Gases arteriales • Perfil bioquímico• ECG• Rx Tórax

Otras indicaciones

• Antiagregantes plaquetarios = AAS 250 mg• Heparina sc 5000 u c/ 12 hrs• No se recomienda el uso rutinario en AVE de

Heparina ev• Evitar soluciones hipotónicas• Paracetamol o Ibuprofeno si T° >38 °C• Fenitoina ev (carga 15-20 mg/kg) en crisis

epilépticas a repetición. Luego 5 mg/kg/ día• Suspender TACO

Control Neuroquirúrgico

• AVE cerebeloso: Hemorrágico y oclusivo

• Hidrocefalia por inundación ventricular

• Hematoma Lobar con agravamiento de

conciencia

• Algunos AVE oclusivo con efecto de masa

Factores que aumentan la progresión del AVE

• GENERALES

Hipotensión

Alt. del ritmo cardiaco

Hipoxemia

Hiperviscocidad sanguínea

Alteraciones metabólicas

Hipertermia

Crisis epilépticas repetidas

• LOCALES

Crecimiento del trombo

Embolías (arterio-arteriales)

Transformación hemorrágica

Edema cerebral

Crecimiento del hematoma

Indicaciones de R- GES

• Accidente Vascular Encefálico OCLUSIVO

• Todo beneficiario > de 15 años ( FONASA)

• Con sospecha tendrá acceso a diagnóstico

• Con diagnóstico tendrá acceso a tratamiento

• Al ingresar con sospecha de cualquier tipo de AVE, el médico de Urgencia debe llenar formulario de sospecha (dejarlo en ficha)

• Solicitar TAC ( NC o Jefe de Turno )

Indicaciones R- GES

• Los días de semana los pacientes serán evaluados por neurólogo interconsultor

• A las 11 hrs. serán enviados los TAC desde SU a Rayos para informe

• Funcionario de SU retira el TAC con informe las 13 hrs. y lo adjunta al paciente

• Intentar trasladar al HPH a sus beneficiarios (independiente del momento del proceso diagnóstico)

Indicaciones R- GES

• CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA• Plazo de 72 hrs. para confirmación• La realiza el Neurólogo ( requiere TAC con

informe)• Fines de semana largo, habrá Neurólogo

interconsultor de llamada• Con confirmación: Hospitalizar antes de 24 hrs.• IPD lo realiza el Neurólogo