A  Pictorial  Essay  of  Common  and  Uncommon  CT  Findings  of  Le9  Upper  Quadrant  Abdominal  Pain                                                    Jenny  Lu  MD  and  Bernard  Chow  MD    INTRODUCTION  Abdominal  pain  is  the  most  common  chief  complaint  of  paDents  presenDng  to  the  emergency  department.    The  differenDal  diagnosis  of  le9  upper  quadrant  pain  can  be  divided  into  organs  located  in  the  le9  upper  quadrant  including  the  lung,  stomach,  spleen,  le9  kidney,  pancreas,  bowel,  and  mesentery.    In  this  exhibit,  we  will  review  the  imaging  features  of  some  of  the  common  and  uncommon  causes  of  le9  upper  quadrant  pain  on  CT  and  briefly  highlight  the  general  clinical  management  of  the  more  uncommon  eDologies  so  that  the  radiologist  can  aid  the  referring  clinician  in  forming  a  management  plan  in  the  acute  clinical  seNng.  

LUNGS  

Fig  1.  40-­‐year-­‐old  woman  presents  to  the  ER  with  le:  flank  pain.  A.  Axial  image  in  lung  windows  shows  a  small  focal  consolidaBon  in  the  basilar  segment  of  the  le:  lower  lobe.  B.  Coronal  sequence  of  the  abdomen  and  pelvis  on  this  CT  ureteral  stone  protocol  study  shows  a  small  nonobstrucBve  stone  in  the  inferior  pole  of  the  le:  kidney.  

Le.  lower  lobe  pneumonia  This  case  illustrates  the  importance  of  evaluaDng  the  lung  bases  on  ureteral  or  abdominal  CT.  Pneumonia  may  be  followed  with  chest  radiography  at  least  4  weeks  a9er  appropriate  medical  treatment.  S.  pneumoniae  pneumonia  will  clear  radiographically  in  60%  of  healthy  paDents  less  than  50  years  old  by  4  weeks  and  in  25%  of  older  paDents  with  bacteremic  pneumonia,  COPD,  alcoholism,  or  underlying  chronic  illness.    ESOPHAGUS/STOMACH  

Fig  2.  55-­‐year-­‐old  male  presents  to  the  ER  with  upper  abdominal  pain  a:er  swallowing  a  fish  bone.  A.  Linear  density  in  the  gastric  antrum  which  is  likely  penetraBng  the  anterior,  if  not  the  posterior  wall  with  small  focus  of  adjacent  extraluminal  gas.  B.  The  falciform  ligament  is  outlined  by  intraperitoneal  free  air.  

A   B  

A   B  

Foreign  body  in  the  gastrointesGnal  tract  Most  foreign  bodies  pass  through  the  gastrointesDnal  tract  unevenVully  within  1  week  and  GI  perforaDon  is  rare,  occurring  in  less  than  1%  of  paDents.    Fish  bones  are  the  most  commonly  ingested  objects  and  appear  as  a  linear  calcified  lesion  someDmes  associated  with  thickened  intesDnal  segment,  localized  pneumoperitoneum,  regional  fa\y  infiltraDon,  or  associated  intesDnal  obstrucDon.    SensiDvity  of  CT  for  detecDon  of  intra-­‐abdominal  fish  bones  is  71.4%  with  the  limiDng  factor  being  observer  awareness.    

A   C  

B  

Fig  3.  89-­‐year-­‐old  female  with  persistent  le:  upper  abdominal  pain  status  post  recent  admission  for  parBal  small  bowel  obstrucBon.  A.  Axial  image  contrast  enhanced  CT  shows  a  parBally  rim-­‐enhancing  extraluminal  fluid  collecBon  adjacent  to  the  distal  esophagus  and  free  fluid  in  the  le:  upper  quadrant.  B.  CommunicaBng  rim-­‐enhancing  fluid  collecBon  causing  mass  effect  on  the  adjacent  le:  hepaBc  lobe  and  stomach,  a  new  finding  compared  to  prior  CT  2  weeks  ago.  C.  SagiTal  sequence  image  shows  the  rim-­‐enhancing  fluid  collecBon  causing  mass  effect  on  the  adjacent  stomach  predominantly  involving  the  gastric  fundus  with  wall  thickening  and  inflammaBon.  

Boerhaave  Syndrome  with  le.  upper  abdominal  fluid  collecGon  Boerhaave  Syndrome  typically  occurs  in  le9  side  of  distal  thoracic  esophagus  with  full-­‐thickness  tear  following  vomiDng  or  straining.    If  there  is  suspicion  for  Boerhaave  syndrome,  may  consider  CT  with  oral  contrast  or  esophogram  with  water-­‐soluble  contrast.    If  no  leak  is  idenDfied  with  water-­‐soluble  contrast,  examinaDon  should  be  repeated  with  thin  barium  to  evaluate  for  subtle  leaks.  CT  findings  include  extraluminal  gas  and  fluid  collecDons  in  the  lower  mediasDnum  and/or  upper  abdomen.  Large  perforaDons  require  surgical  intervenDon  and  drainage  of  fluid  while  small  self-­‐contained  perforaDons  are  managed  nonoperaDvely  with  broad-­‐spectrum  anDbioDcs.    

SPLEEN  

A   B  

Fig  4.  58-­‐year-­‐old  female  presents  to  the  ER  with  le:  upper  abdominal  pain.  A.  Axial  image  of  a  contrast-­‐enhanced  CT  with  oral  contrast  shows  a  round  so:  Bssue  mass  just  inferior  to  the  spleen  with  adjacent  fat  stranding.  B.  SagiTal  image  shows  an  arterial  branch  arising  from  the  splenic  artery  terminaBng  along  the  superior  aspect  of  this  round  so:  Bssue  mass.    

Splenule  infarct  Splenules  occur  in  10-­‐30%  of  autopsies  and  represent  failure  of  fusion  of  splenic  rests  forming  in  the  dorsal  mesogastrium  during  development.      Splenules  are  known  to  occur  on  vascular  pedicles  and  are  thus  at  risk  for  torsion.  Infarcted  splenules  are  rare  and  may  present  as  a  rounded  so9  Dssue  density  of  lower  a\enuaDon  than  the  spleen  with  surrounding  stranding  and  a  vessel  visualized  coursing  towards  the  splenic  artery,  visualized  43.3%  of  the  Dme.    Treatment  is  conservaDve  and  nonsurgical  as  involuDon  and  atrophy  are  the  natural  history  of  infarcted  splenic  Dssue.  

KIDNEY  

Fig  5.  42-­‐year-­‐old  female  presents  with  fever  and  le:  flank  pain.  Axial  image  on  delayed  excretory  phase  contrast  enhanced  CT  shows  striated  nephrogram  in  the  le:  kidney.  

Acute  pyelonephriGs  RouDne  radiologic  imaging  is  not  required  for  diagnosis  or  treatment  of  uncomplicated  cases  of  acute  pyelonephriDs,  but  imaging  may  be  required  in  paDents  who  fail  appropriate  medical  therapy  within  the  first  72  hours  (approximately  5%  of  paDents)  and  paDents  at  risk  for  severe  complicaDons  (i.e.,  diabeDc,  elderly,  or  immunocompromised  paDents).  Of  note,  75%  of  all  renal  abscesses  occur  in  diabeDc  paDents.  Typical  imaging  findings  on  contrast  enhanced  CT  include  one  or  more  areas  of  wedge-­‐shaped  poor  enhancement  that  extends  from  papilla  to  cortex.    Imaging  abnormaliDes  persist  over  1  to  5  months  and  delay  in  healing  results  in  persistent  pyuria.    

A   B  

Fig  6.  90-­‐year-­‐old  female  presented  to  the  ER  with  le:  abdominal  pain.  A.  Axial  noncontrast  enhanced  CT  shows  le:  hydronephrosis  and  perinephric  stranding  secondary  to  a  UPJ  obstrucBon.  B.  SagiTal  sequence  image  of  the  le:  kidney  shows  suggesBon  of  a  crossing  vessel  at  the  level  of  the  UPJ  obstrucBon.    

Ureteropelvic  obstrucGon  UPJ  obstrucDon  most  commonly  is  a  congenital  parDal  proximal  ureteral  obstrucDon  detected  in  utero  or  later  in  life.    The  exact  cause  remains  unknown,  but  may  be  due  to  an  intrinsic  cause  such  as  abnormality  of  the  collagen  or  muscle.    Secondary  causes  such  as  strictures  from  iatrogenic  causes,  inflammaDon,  or  tumor  are  less  common.    The  presence  of  crossing  vessels  are  important  to  note  for  surgical  planning,  but  are  not  usually  the  cause  of  UPJ  obstrucDon.    Typically  presents  with  pyelocaliectasis  with  abrupt  narrowing  at  the  UPJ.    Symptoms  include  intermi\ent  abdominal  pain  and  flank  pain  a9er  drinking  large  volumes  of  fluid  or  fluids  with  diureDc  effect.  Treatment  with  retrograde  endopyelotomy  or  surgical  pyeloplasty  may  be  indicated  in  symptomaDc  paDents  or  in  paDents  with  asymmetric  or  impaired  renal  funcDon.    PANCREAS  

A  

B  

C  

Fig  7.  56-­‐year-­‐old  male  presents  with  upper  abdominal  pain.  A.  Axial  image  contrast  enhanced  CT  shows  an  enlarged  gallbladder  with  cholelithiasis  as  well  as  stranding  and  free  fluid  in  the  le:  upper  quadrant.  B.  Decreased  enhancement  of  the  body  and  tail  of  the  pancreas  with  adjacent  fat  stranding  concerning  for  acute  pancreaBBs  with  necrosis.  There  is  also  associated  splenic  vein  thrombosis.  C.  Coronal  sequence  image  shows  splenic  vein  thrombosis  extending  into  the  proximal  main  portal  vein.  

Acute  PancreaGGs  Most  common  causes  are  alcoholism  and  cholelithiasis.  CT  features  in  mild  pancreaDDs  include  normal-­‐appearing  pancreas  to  diffuse  enlargement,  heterogeneous  a\enuaDon,  and  peripancreaDc  fat  stranding.    Severe  pancreaDDs  has  addiDonal  CT  findings  of  lack  of  normal  enhancement  of  the  pancreas  consistent  with  necrosis  and  associated  complicaDons  including  focal  fluid  collecDons,  infected  necrosis,  pancreaDc  abscess,  pseudocysts,  or  venous  thrombus,  most  commonly  involving  the  splenic  vein.    Of  note,  pancreaDc  necrosis  is  more  apparent  a9er  72  hours.  Treatment  is  usually  conservaDve:  NPO,  analgesics,  and  anDbioDcs.    MESENTERY  

A  

B  

C  

Fig  8.  67-­‐year-­‐old  male  presents  with  3  month  history  of  le:  flank  pain.  A  and  C.  Axial  and  Coronal  sequence  contrast  enhanced  CT  images  show  slightly  increased  aTenuaBon  of  the  jejunal  mesentery  with  a  thin  surrounding  rim  and  a  number  of  slightly  prominent  mesenteric  lymph  nodes  in  this  region.  B.  Magnified  axial  view  shows  subtle  halo  of  fat  surrounding  the  mesenteric  vessels  and  lymph  nodes  consistent  with  a  “fat  ring  sign”.    

Sclerosing  MesenteriGs  Sclerosing  mesenteriDs  is  chronic  inflammaDon  of  the  mesentery  of  unknown  eDology,  usually  involving  the  small  bowel  mesentery.    It  can  coexist  with  malignancies  including  lymphoma,  breast  cancer,  lung  cancer,  melanoma,  and  colon  cancer.    Three  subgroups  exist:  mesenteric  panniculiDs  characterized  by  chronic  inflammaDon,  mesenteric  lipodystrophy  by  fat  necrosis,  and  retracDle  mesenteriDs  by  fibrosis.    

BOWEL  

A  

B  

Fig  9.  35-­‐year-­‐old  female  presents  to  the  ER  with  le:  upper  abdominal  pain  and  fever.  A  and  B.  Axial  and  coronal  sequence  contrast  enhanced  CT  with  oral  contrast  show  segmental  bowel  wall  thickening  and  extensive  fat  stranding  surrounding  a  dense  diverBculum  in  the  proximal  descending  colon.  

Acute  DiverGculiGs  DiverDculosis  is  common  affecDng  5-­‐10%  of  populaDon  over  45  years  of  age  and  80%  of  people  over  the  age  of  85  years.  Typical  CT  findings  of  acute  diverDculiDs  include  segmental  wall  thickening  with  inflammatory  changes  in  the  adjacent  fat.    The  key  to  disDnguishing  diverDculiDs  from  other  inflammatory  condiDons  is  the  presence  of  diverDcula  in  the  involved  colonic  segment.    CT  can  idenDfy  the  presence  of  associated  complicaDons  such  as  diverDcular  abscess,  perforaDon,  and  colovesical  fistula.    Of  note,  someDmes  it  may  be  difficult  to  disDnguish  acute  diverDculiDs  from  colon  cancer  by  CT  alone  and  Dssue  diagnosis  may  be  required.  Treatment  typically  includes  oral  anDbioDcs  in  uncomplicated  diverDculiDs  with  a  clear  liquid  diet.    Complicated  diverDculiDs  may  require  percutaneous  abscess  drainage  and/or  surgery.    

A   B  

C  

Fig  10.  32-­‐year-­‐old  female  with  history  of  gastric  bypass  surgery  presents  with  le:  flank  pain.  A,  B,  and  C.  Coronal,  SagiTal,  and  Axial  sequence  images  on  a  noncontrast  CT  show  encapsulated  fat  stranding  within  the  omentum  in  the  le:  hemiabdomen.  

Omental  infarcGon  Omental  infarcDon  is  rare  due  to  the  abundance  of  collateral  vessels  in  the  omentum.    The  right  inferior  porDon  of  the  omentum  is  more  vulnerable  to  omental  infarcDon  due  to  more  tenuous  blood  supply.      Primary  omental  infarcDon  is  o9en  hemorrhagic  resulDng  from  vascular  compromise.    Secondary  omental  infarcDon  may  occur  a9er  traumaDc  injury  as  a  result  of  surgical  trauma  or  inflammaDon,  o9en  occurring  near  surgical  site  rather  than  right  lower  quadrant.    CT  findings  include  mild  haziness  in  the  fat  anterior  to  the  colon  in  early  or  mild  infarcDon  versus  a  fa\y,  large  (>5cm)  encapsulated  mass,  with  so9  Dssue  stranding  adjacent  to  the  colon.  Treatment  is  pain  management  with  NSAIDs.  

CT  findings  of  sclerosing  mesenteriDs  range  from  subtle  increased  a\enuaDon  of  the  mesentery  to  a  solid  so9  Dssue  mass,  which  may  contain  calcificaDons.      The  “fat  ring  sign”  in  which  there  is  preservaDon  of  fat  around  vessels  and  nodes  may  help  disDnguish  sclerosing  mesenteriDs  from  lymphoma,  carcinoid,  or  carcinomatosis.    Surgical  excisional  biopsy  is  required  for  diagnosis.    Treatment  may  consist  of  steroids,  colchicine,  immunosuppressive  agents,  or  orally  administered  prednisone.    Surgical  excision  is  someDmes  a\empted.  

References  (1)  Craig  WD,  Wagner  BJ,  et  al.  From  the  archives  of  the  AFIP:  PyelonephriDs:  Radiologic-­‐Pathologic  Review.  Radiographics  2008;  28:  255-­‐276.  (2)  Federie  MP.  Boerhaave  Syndrome.  STATdx  Premier.  Web.  9  October  2013.  (3)  Goh  BK,  et  al.  CT  in  the  preoperaDve  Diagnosis  of  Fish  Bone  PerforaDon  of  the  GastrointesDnal  Tract.  AJR  2006;  187:710-­‐714  (4)  Horton  KM,  et  al.  CT  EvaluaDon  of  the  Colon:  Inflammatory  Disease.  Radiographics  2000;  20:399-­‐418.  (5)  Horton  KM,  et  al.  CT  Findings  in  Sclerosing  MesenteriDs  (PanniculiDs):  Spectrum  of  Disease.  Radiographics  2003;  23:  1561-­‐1567.  (6)  Jonisch  AI,  et  al.  Infarcted  Splenule—a  case  report.  Am  Soc  Emergency  Radiol  2007;  14:123-­‐125.  (7)  Kamaya  A,  et  al.  Imaging  manifestaDons  of  Abdominal  Fat  Necrosis  and  Its  Mimics.  Radiographics  2011;  31:  2021-­‐2034.  (8)  Lawler  LP,  et  al.  Adult  Ureteropelvic  JuncDon  ObstrucDon:  Insights  with  Three-­‐dimensional  MulD-­‐Detector  Row  CT.  Radiographics  2005;  25:  121-­‐134.  (9)  Niederman  MS,  et  al.  Guidelines  for  the  Management  of  Adults  with  Community-­‐acquired  Pneumonia.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2001;  163:1730-­‐1754  (10)  Yousef  Y,  et  al.  Laparoscopic  Excision  of  Infarcted  Accessory  Spleen.  Journal  of  Laparoendoscopic  and  Advanced  Surgical  Techniques  2010;  20:  301-­‐303.