Post on 23-Jul-2018
ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
Michaël Lemogne
S.A.R. Hôpital SAINT-LOUIS Paris
ANESTHESIE EN CHIRURGIE ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICOCERVICO--FACIALEFACIALE
MichaMicha ëël Lemognel Lemogne
S.A.R. Hôpital SAINTS.A.R. Hôpital SAINT --LOUIS ParisLOUIS Paris
ANESTHESIE EN CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
MichaMicha ëël Lemognel Lemogne
S.A.R. Hôpital SAINTS.A.R. Hôpital SAINT --LOUIS ParisLOUIS Paris
Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie
cervico-faciale
Préoccupations de l’anesthésiste en chirurgie
cervico-faciale
– proximité du champ opératoire
– contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)
– risque d'intubation difficile
– mobilisation de la tête pendant l'intervention
– diminution du saignement per opératoire
– Prévention des nausées et vomissements post-op
Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S
Pré opératoire
Stratégie Per opératoire
Post opératoire
Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S
– Pré opératoire : détection d'une int.difficile- Consultation d'anesthésie
– Per opératoire : éloignement du champ opératoire- Intubation- Fixation, installation- Monitorage
– Post opératoire : protocole d'extubation- S.S.P.I
Contrôle des VAS
Incidence de l’intubation difficile
15,7%3,4%2,5%
ORL carcinologique
ORL non carcinologique
Chirurgie générale
Dépistage d’une intubation difficile (1)Interrogatoire
DDéépistage dpistage d’’une intubation difficile (1)une intubation difficile (1)InterrogatoireInterrogatoire
• les antécédents :
– intubation difficile antérieure
– trachéotomie, intubation prolongée
– traumatisme maxillo-facial, cervical
– intervention cervico-faciale
– intervention oropharyngée, trachéale
– changement de la voix
– troubles du sommeil : ronflements, apnées
Dépistage d’une intubation difficile (2)examen clinique
DDéépistage dpistage d’’une intubation difficile (2)une intubation difficile (2)examen cliniqueexamen clinique
• recherche de tr. Fonctionnels
– atteinte laryngée : dysphonie,
dyspnée inspiratoire,
stridor, raucité de la voix
– sténose trachéale : dyspnée inspiratoire
+/- dyspnée expiratoire
sans dysphonie
– atteinte pharyngée : dysphagie haute
Dépistage d’une intubation difficile (3)examen clinique
DDéépistage dpistage d’’une intubation difficile (3)une intubation difficile (3)examen cliniqueexamen clinique
• recherche : • une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale
• une pathologie crânio-faciale, cervicale
• note : • l’ouverture de bouche
• les critères de Mallampati
• la distance de Patil
• la perméabilité des fosses nasales
la distance de Patilla distance de Patil
- appelée aussi distance thyro-mentonnière
- elle doit-être > à 6,5 cms
Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
Grade 1Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4Grade 2 Grade 3 Grade 4
CritCritèères de res de MallampatiMallampatiet grades de Cormacket grades de Cormack
> 90> 90°°
MobilitMobilitéé du rachis cervicaldu rachis cervicalIntubation orotrachéaleIntubation orotrachéale
• Indications : – interventions sur le maxillaire supérieur
et structures sus-jacentes
(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)
– interventions sur les parties molles
– glandes salivaires, chaînes ganglionnaires
– interventions sur l'oreille
– amygdalectomies, adénoïdectomies
– chirurgie nasale
Intubation nasotrachéaleIntubation nasotrachéale
• Indications :– interventions endobuccales
– interventions sur le maxillaire inférieur
– plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulédentaire
• Difficultés :– les cornets
– la tache vasculaire
� vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline
l ’axe des fosses nasales est
perpendiculaire au massif facial
Quelles sondes ?Quelles sondes ?
• Sondes armées– ne se plicaturent pas
– mais danger de blessures narinaires
– ne résistent pas aux morsures
• Sondes préformées (oro / naso trachéales)– courbures à distance du massif facial
– ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages
Sondes armées
Sondes préformées
nasalesnasales oralesorales
Masques laryngés
StandardStandard
RenforcRenforcééFastrachFastrach
Les avantages du ML en ORLLes avantages du ML en ORL
– absence de nécessité de curarisation �dissection nerveuse
– remplace le tamponnement pharyngé
– diminution du nombre d'épisodes de toux �chirurgie de l'oreille
– bien toléré au réveil�chirurgie nasale
Les inconvénients du ML en ORLLes inconvénients du ML en ORL
– il ne remplace pas une intubation nasale– utilisation délicate ou impossible en cas de
trismus– obstruction possible si flexion importante du cou– risque de déplacement per opératoire-------– ventilation contrôlée limitée à des pressions
d'insufflation < à 20 cm d'eau – risque de fuites autour du masque– risque de distension gastrique– risque d'inhalation
Les indications du ML en ORLLes indications du ML en ORL
– Amygdalectomies - Adénoïdectomies
– Pharyngoplasties - UVPP
– Myringotomies ( paracentèse, pose de yoyo)
– Chirurgie de l'oreille
– Rhino et rhinoseptoplastie
– Chirurgie endonasale
– Thyroïdectomies, glandes salivaires
– Fibroscopies bronchiques
– Aide à l'intubation difficile
Protection per-op des VASProtection per-op des VAS
– Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)• protège : - des sécrétions salivaires, du sang
- du liquide de lavage
- des débris osseux ou dentaires
• participe à la prévention les vomissements
• participe au maintien de la sonde d'intubation
���� mèches à prostate
���� éponges• à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI
fil de rappel obligatoire +++
Fixation de la sonde d'intubationFixation de la sonde d'intubation
– les adhésifs peuvent :• gêner le chirurgien
• être décollés par l'humidité
– si besoin fixation par :• un cordon passant derrière la tête
• un fil à travers la cloison si int. nasale
• un fil fixé sur une dent si int. orale
Protection oculaire
impérative
Protection oculaire
impérative
• larmes artificielles
• gel lacrymal unidose
• occlusion palpébrale parfaite
• tarsorraphie si besoin
Position de la tête
• utilisation – d ’un rond de tête– ou d’une têtière
• en mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d ’intubation
Champs opératoires
• à la pose des champs : – s ’assurer qu ’ils ne sont pas collés
sur la sonde d ’intubation
• au déchampage : – vigilance ++
Accessibilité tête et abords veineux
• Tuyaux de respirateur plus longsmais cinétique des gaz plus lente
• Rallonges sur les tubuluresmais si AIVOC ou Rémifentanil en SAPutilisation de valves anti-retourà proximité du patient
Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
� la clinique
• la main (coloration)
• l 'amplitude thoracique
• l 'auscultation
Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
�le monitorage du circuit
– débranchement • alarme pression basse
• spirométrie
• capnographie
– coudure de la sonde• alarme pression haute
Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
• Capnographie : permet de détecter :
– une intubation œsophagienne
– une extubation per-opératoire
– une déconnexion du circuit
– une hypo ou hyper ventilation, une apnée
– une embolie gazeuse : baisse rapide de la PETCO2
Surveillance per-opératoireSurveillance per-opératoire
• Oxymétrie de pouls
– détection d'une intubation sélective :
� chute rapide mais modérée de la SpO2
Surveillance post-opératoire U.S.P.I.
Surveillance post-opératoire U.S.P.I.
– Surveillance habituelle :• ventilatoire, hémodynamique
• saignement
• douleur
– Mais aussi :• vitalité des lambeaux
• NVPO
• aspiration des mucosités, du sang (SG)
• évolution des œdèmes
Extubation Extubation
• si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil
• ou si ré interventions multiples prévues
� TRACHEOTOMIE
– canule avec ballonnet et chemise interne (Shiley)
– aspirations, aérosols, soins de canule +++
Canule fenêtrée pour trachéotomie,
à ballonnet basse pression
BC
F
E
A
D
ExtubationExtubation
• si liberté des VAS incertaine
– extubation chez un malade CONSCIENT
– préoxygénation 3 à 4 min ( FiO2 = 1 )
– test de fuite autour de la sonde
– extubation sur guide ( Guide de Cook …)
Réduction du saignement
Physiopathologie du saignement
• Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total
• 3 types de saignement :� Artériolaire : résistances périphériques,
débit cardiaque
� Veineux : retour veineux
� Capillaire : sphincters précapillaires(inflammation, tonus local, PCO2)
Réduction du saignementRéduction du saignement
• chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes
• en pré-op : arrêt, si possible, des anti-aggrégants plaquetaires(aspirine, Ticlid ®, Plavix ®)
• 1/ anesthésie locale + adrénaline– AL + vasoconstricteur local, coopération du patient
• 2/ anesthésie locale + sédation (DZA ou SIVOC)– risque d'hypoventilation, d'inhalation– effet annulé par l'hypercapnie– monitorage +++, USPI
Réduction du saignementRéduction du saignement
• 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée– ventilation contrôlée
– stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique
� la narcose : les halogénés, le propofol
� l’analgésie : le remifentanil
Réduction du saignementRéduction du saignement• ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE
– peu de tr. du rythme même avec adrénaline� adré + halogénés = tr.du rythmes possibles� adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn� doses d'adrénaline maximales par injection:
� 1,5 µg / kg avec l'halothane� 5,4 µg / kg avec l'isoflurane
– conservation du débit cardiaque
– vasodilatation périphérique
– mais parfois tachycardie sans hypotension� vérifier l'analgésie ( rémifentanil )
� puis si besoin utiliser des hypotenseurs
Réduction du saignementRéduction du saignement
• PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC
Réduction du saignementRéduction du saignement
• Ventilation contrôlée– entrave au retour veineux
– adapter le rapport I / E = 1 / 2,5
– permet un contrôle précis de la capnie
Réduction du saignementRéduction du saignement
• Influence de la posture– proclive de 15 à 25 º
– la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur
– risque d'hypo perfusion cérébrale
– possibilité de pressions nulles ou négatives
dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)
Influence de la posture
la PA carotidienne la PA carotidienne baisse de 2 baisse de 2 mmHgmmHg pour 2,5 cm par rapport au cpour 2,5 cm par rapport au cœœurur
Réduction du saignementRéduction du saignement
• les règles de l'hypotension contrôlée :– rester dans les limites de la régulation du DSC
� PA moyenne > 65 mmhg
� normocapnie
– respect des contre-indications� sujets âgés, souffle carotidien
� sujets dysautonomiques (diabétiques)
� insuffisance vasculaire cérébrale
– monitorage de la pression du ballonnet
Monitorage de la pression du ballonnet
Pression à ne pas dépasser :
24 - 30 cm H2O
18 - 22 mm Hg
AnesthAnesthéésie avec N2Osie avec N2O
Prévention des NVPO
• chirurgie de l’oreille � proximité de l’oreille interne
• chirurgie endonasale• amygdalectomies � saignement
• chirurgie maxillo faciale � saignement +
blocage des maxillaires
Prévention des NVPO
• en per op : – anesthésie au propofol en AIVOC
– préférer les ALR aux morphiniques
– ne pas utiliser N2O
– éviter la déglutition des sang
• en début d ’intervention – déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD
• en fin d ’intervention : – dropéridol (neuroleptique) : 0.5 à 2 mg
– ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD
Prévention des NVPO (score d’Apfel)
FACTEUR DE RISQUE :• Femme ……………………………………… 1 point Total• Non fumeur ………………………………… 1 point• Atcds de mal des transport ou de NVPO … 1 point• Morphiniques post opératoires …………… 1 point 0…4 points
PROPHYLAXIE AU BLOC :
0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points
Risque 0 Risque 1 Risque 2
Dexaméthasone : 4 à 8 mg Pas de prophylaxie Dropéridol≈≈≈≈ 1 mg + Dropéridol ≈≈≈≈ 1 mg
+ Odansétron : 4mgTRAITEMENT EN SSPI :
Dropéridol ≈≈≈≈ 1mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mgSi échec après 15 mn :Odansétron : 4 mg
L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)L'oreille externe (E), moyenne (M) et interne (I)
EE IIMM
Schéma de l'oreille moyenne
• le marteau (1)
• l'enclume (2)
• l'étrier (3)
• le tympan (4)
• la fenêtre ronde (5)
• la trompe d'Eustache (6)
• la fenêtre ovalesur laquelle s'applique la platine de l'étrier(3)
Chirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreille
• les interventions :– myringotomies et pose de DTT (yoyos)
– microchirurgie de l ’oreille moyenne• pour otite chronique (choléstéatome):
– antro-atticotomie, évidemment mastoïdien– tympanoplastie si oreille sèche
• si otospongiose :– ossiculoplastie par prothèse, – stapédectomie (ablation de l ’étrier)
– neurinome de l’acoustique• neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne
OssiculoplastieOssiculoplastie
1 - marteau
2 - encoche pour le marteau
3 - tête de la prothèse
4 - fût de la prothèse
5 - tendon stapédien (étrier)
1
4
3 2
5
Le fLe fûût de la protht de la prothèèse est dse est dééposposéé sur la tête de l'sur la tête de l'éétier.tier.
CholestCholestééatomeatomeou ou éépidermose de l'oreille moyennepidermose de l'oreille moyenne
• par invagination d'épithélium de la membrane tympanique, formant ainsi une poche de rétraction
• par migration à partir des berges d'une perforation marginale l'épiderme envahi la caisse du tympan.
• Il est exceptionnellement primitif, congénital, par inclusion épidermique à partir
de restes branchiaux.
Chirurgie de l'oreilleChirurgie de l'oreille
– chirurgie céphalique– réduction du saignement– antibioprophylaxie :
• rien si oreille sèche• si otorrhées : AB adaptés aux germes
(pseudomonas)
– contrôle des pressions intra-auriculaires• le N2O est 34 fois + diffusible que l'azote• arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe
– prévenir les vomissements post-op
Coupe frontale des sinusCoupe frontale des sinus
maxillaire supmaxillaire supéérieurrieur
sinus maxillairesinus maxillaire
Sinus ethmoSinus ethmoïïdaldal
Coupe sagittale des sinusCoupe sagittale des sinus
sinus frontalsinus sinus frontalfrontal
cellulesethmoïdalesmoyennes
cellulescellulesethmoethmoïïdalesdalesmoyennesmoyennes
sinus sphénoïdalsinus sphsinus sphéénonoïïdaldal
orifice trompe d ’Eustacheorifice trompe orifice trompe dd ’’EustacheEustache
ostiumdu sinus frontal
ostiumostiumdu sinus frontaldu sinus frontal
ostiumdu sinus maxillaire
ostiumostiumdu sinus maxillairedu sinus maxillaire
Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus
• les interventions :– turbinectomies
– méatotomies
– septoplasties
– rhinoplasties
– polypes nasaux
– cancer des sinus
Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus
– chirurgie céphalique
– réduction du saignement• application locale de vasoconstricteurs
• mèches naphazolinées
– antibioprophylaxie :• seulement si greffes dans les rhinoplasties
• ou tumeurs de sinus
– gène respiratoire au réveil à cause des mèches• agitation post-op au moment de l ’extubation
– intérêt du masque laryngé
– guedel pour faciliter la respiration buccale
Maladie de WidalMaladie de Widal
• terrain allergique• asthme• allergie à l'aspirine• polypose nasale
– PM par hydroxyzine– AG profonde pour éviter les
bronchospasmes– éviter les curares– pas d'AINS (ni aspirine) en post-opératoire
• En France : 2 méthodes d'amygdalectomie– Sluder
• guillotine les amygdales
• enfant en position assise
• très rapide
• pas d'hémostase
– Dissection• plus lente
• hémostase chirurgicale
• sous intubation
AmygdalectomieAmygdalectomie Amygdalectomie au Amygdalectomie au SluderSluder
Les risques de la méthode de Sluder
Les risques de la méthode de Sluder
• Hémorragies per et post-op
• Inhalation, Laryngospasme
• Hypoxie
• Troubles du rythme
Amygdalectomie Amygdalectomie par par
dissectiondissection
AmygdalectomieConsultation préopératoire
AmygdalectomieConsultation préopératoire
– troubles hémostase – atcds, bilan récent, ex. clinique
– prises de salicylés
– bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?
– Groupe + RAI
– hypertrophie amygdalienne– gêne à la ventilation au masque
– gêne à l'intubation, au ML
– Infection des VAS– laryngospasmes et désaturations X 4
• AG + Intubation orotrachéale– la sonde se glisse dans la spatule du Boyle-
Davis
– patient en position de Rose (glotte au zénith)• léger proclive
• tête en hyper extension
– pas de packing
Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie
Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie
• chez l'enfant :– induction au masque
– abord veineux
– intubation +/- curares
– extubation • sous AG profonde
• ou réveil complet
– antalgiques post-op débutés per-op
• chez l’adulte :– abord veineux
– induction
– intubation +/- curares
– extubation après réveil complet
– antalgiques post-op débutés per-op
ML et amygdalectomieML et amygdalectomie
• diminution du nombre d'épisodes de toux
• moins de broncho et laryngospasmes
• meilleure étanchéité que la sonde d'intubation
• mais risque de déplacement per opératoire
à réserver aux enfants enrhumés
Amygdalectomie sous masque
laryngé
Amygdalectomie sous masque
laryngé
Anesthésie pour amygdalectomieAnesthésie pour amygdalectomie
• Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoire
– halogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane– propofol : moins de vomissements post-op
• Analgésie :– alfentanil : 20 à 40 µg / kg– Remifentanil : 0.25 µg / kg /mn
Amygdalectomiedouleur post-op (1)
Amygdalectomiedouleur post-op (1)
• Paracétamol :– Perfalgan® 1g x 4 / 24h chez l'adulte
– Dafalgan® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant
• Néfopam :– Acupan® 120 mg / 24h chez l'adulte
• Tramadol :– Contramal ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h
• Pas d ’AINS après amygdalectomie car saignement
Amygdalectomie douleur post-op (2)
Amygdalectomie douleur post-op (2)
• Corticoïdes :– Solumédrol® IV (0,5 à 1 mg / kg)
– Solupred® per os (1mg / kg)
• Morphiniques : – Nubain® IV ou SC ( 0,2 mg / kg)
– Morphine IV ou SC (50µg / kg)
Complications des amygdalectomiesComplications des amygdalectomies
• Vomissements : 75% des enfants– propofol per-op, Vidange de l'estomac
– dropéridol (70µg / kg)
– déxaméthasone
– odansétron
• Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes– dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)
– si ré intervention : estomac plein
Anesthésie pour adénoïdectomieAnesthésie pour adénoïdectomie
• chez l'enfant : Faut-il intuber ?– durée < 1 mn
– en décubitus dorsal
– monitorage
– induction au masque puis abord veineux
– maintenir une VS
– si ML : écarteur de Boyle Davis
– PLS dès que possible
Uvulo-palato-pharyngoplastiechirurgie du ronflement
1 - gain par raccourcissement du voile
2 - gain transversal
2 2
Avant UPP Après UPP
1
Uvulo-palato-pharyngoplastie
• Problèmes anesthésiques– HTA, obésité, apnée du sommeil…
– intubation difficile ? • Chariot d ’intubation difficile à proximité
– même installation que pour l ’amygdalectomie
– douleur post-opératoire
– saignement post-opératoire
– si apnée du sommeil :• Surveillance en USPI,
• CPAP...
Endoscopie en ORL Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
• Buts de l'endoscopie :– examiner
� liberté des VAS
– biopsier• risque de saignement, d'inhalation
� protection de l'arbre trachéo-bronchique
– intervenir• microchirurgie, chirurgie au laser
� immobilité des cordes vocales
• ablation de corps étrangers
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
Un problème : l ’obstruction des VAS– en Pré op :
• en faire le diagnostic (tumeur, œdème…)
• attention à la prémédication
– en Per op : ne pas gêner le chirurgien
– en Post op : œdème, saignement• baisse du tonus les muscles laryngés
• risque d'inhalation
• risque de dyspnée aiguë
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
• problèmes anesthésiques :– Instabilité cardiovasculaire
• Endoscopie ORL = Intubation de 10 à 40 min
• Arrêt brutal de la stimulation douloureuse en
fin d'intervention
� Anesthésie profonde
et rapidement réversible
• Méthodes d'anesthésie (1) :
AL : – inconfort du patient
• coopération +++
– inconfort de l'ORL• mouvements respiratoires
• mobilité des cordes vocales
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
• Méthodes d'anesthésie (2) :
AL + DZA
ou AL + sédation propofol :– inconfort de l'anesthésiste
• hypoventilation, inhalation
– inconfort de l'ORL• mouvements respiratoires
• mobilité des cordes vocales
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL
• Méthodes d'anesthésie (3) :
AG + curarisation :• immobilité des cordes vocales
• mais ventilation difficile
– 2 types de ventilation possibles :• intubation par une sonde MLT n° 4 à 6
+ ventilation classique
• jet ventilation
à fréquence normale : injecteur de Sanders
à haute fréquence (JVHF) : Acutronic MISTRAL
Endoscopie en ORLEndoscopie en ORL Jet-ventilationJet-ventilation
Permet la ventilation à travers
des injecteurs de petit diamètre (14G)
JetJet--ventilationventilation
1- ventilation intercricothyroïdienne
2- ventilation pré-trachéale
3- ventilation trans-glottique
11
22
33
Jet-ventilation
• ventilation pré-trachéale :– injecteur fixé sur la spatule du
laryngoscope• doit être dans l'axe de la glotte
• risque d'inhalation +++ sang, sécrétions
• efficacité de la ventilation incertaine
Ventilation pré-trachéale Jet-ventilation
• ventilation trans-glottique :
– par sonde d'aspiration n°12 � effet fouet
– par un « Mon-jet catheter Hunsaker »
– par cathéter « Acucath »
– par canal latéral d'un bronchoscope
Mon-jet catheter HunsakerMon-jet catheter Hunsaker
ventilation trans-glottique
Acucath TM
Double lumen jet catheter for non-LASER surgery proce dures.
Ventilation trans-glottiqueVentilation trans-glottique
intubation
trans-trachéale
trans-glottique
Visualisation du larynx
Jet-ventilationJet-ventilation• Ventilation intercricothyroïdienne
– cathéter court : Cook 14G
– cathéter long vasculaire avec desilet 14G :• introduit sur 10 à 13 cm
• pour arriver à 2 cm de la carène
– canule de Ravussin 13G
• complication : le BAROTRAUMATISME– emphysème sous-cutané, médiastinal
– pneumothorax
– ponction veineuse
CatheterTranstracheal
de COOK
Cathéter Seldicath 6F (11cm x 2,0 mm)
PlastimedCanule de Ravussin
Ventilation transtrachéaleintercricothyroïdienne
Ventilation transtrachéaleintercricothyroïdienne
Vue latVue latéérale du larynxrale du larynx
Ponction de la membrane Ponction de la membrane intercricothyrointercricothyroïïdiennedienne
Jet-ventilationJet-ventilation
• Par l'injecteur de Sanders (Manujet)– à commande manuelle– à fréquence normale– inconvénients :
• volume courant imprécis• pas de monitorage des pressions • effet venturi maximum
� BAROTRAUMATISME, INHALATION
Le MANUJETLe MANUJET
Kit de jet ventilation manuelle avec Kit de jet ventilation manuelle avec limitateurlimitateur de pressionde pression
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
– principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 3 à 5 bars
– réglages : • fréquence de 10 à 600 par min
• temps inspiratoire de 20 à 60 %
• débit de 0 à 60 litres / min
• volume courant de 0 à 990 ml
– monitorage en utilisation ORL :• pression de fin d'expiration en jet line (EEP)
• à travers le connecteur
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
Jet-ventilateur - Acutronic MISTRAL
Jet Ventilateur MONSOON
La Jet-Ventilation
Comment ça marche ?
Définition de la Jet-ventilation
� ventilation àhaute vélocité
� à travers des injecteurs de petit diamètre (13-14G)
� dans un système ouvert
Jet-ventilation
JVJVVC
VVaa = (= (VVtt -- VVdd) x f) x f
Flux lent, bidirectionel,
et séquentiel
VT > VD
Flux rapide, coaxial, dirigévers l‘intérieur
VT ≤≤≤≤ VD
CO2 O2
Ventilation conventionnelle
Analogie avec la SNCF
Jet ventilation
Analogie avec la SNCF
alvéolaireproximal
Mécanique
Dynamique des fluïdes• effet bolus• diffusion moléculaire
Dynamique des fluïdes• effet bolus• diffusion moléculaire
Jet-ventilationJet-ventilation
Principes du jet ventilateurPrincipes du jet ventilateur
effeteffet
2,5 2,5 àà 4 bar4 bar
venturiventuri
inadinadééquation entre le temps de relaxation du quation entre le temps de relaxation du poumon et le temps imparti poumon et le temps imparti àà l'expirationl'expiration
Cycle respiratoire
VVee
Inhalation
Exhalation
VVtt
VVjetjet
back flow
TimeVVtt
+
=
active Insufflation
Vjet = Vt + Vbb - VeVjet = Vt + Vbb - Ve
Variations de volume pulmonaire sous JVHF
J.J. Rouby
Variations de volume pulmonaire sous JVHF
J.J. Rouby
Variations de volume pulmonaire sous JVHF
J.J. Rouby
Variations de volume pulmonaire sous JVHF
J.J. Rouby
Variations de volume pulmonaire sous JVHF
J.J. Rouby
Jet-ventilationJet-ventilation
• Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL
– Pression de travail : entre 2,5 et 4 barr– Temps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle– Fréquence : 150 par min– FiO2 : 1 sauf si laser = 0.30– PTE : 5 cmH20
AG pour endoscopie ORL (1)AG pour endoscopie ORL (1)
• induction :– Propofol : durée d'action courte
• la réactivité des VAS serait déprimée
– Hypnomidate : sujets fragiles– Morphiniques obligatoires (prévention HTA)
• alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)
• entretien :– si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil
(en mode AIVOC ou SAP) – si intubation : halogénés possibles
AG pour endoscopie ORL (2)AG pour endoscopie ORL (2)
• curarisation :– elle peut-être souvent évitée par l ’association
Propofol - Rémifentanil - AL– parfois nécessaire :
• si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales)• en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation
• quel curare ?– succinylcholine :
• dépolarisant d’action rapide, brève, intense – vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium :
• non dépolarisants (1/2 vie plus longue)• doses nécessaires importantes
� monitorage de la décurarisation
• Indication du Sugammadex (vécuronium, rocuronium)
Chirurgie au laserChirurgie au laser
• Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS
– le risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de N2O– 2 types de ventilation :
1/ intubation – sondes métalliques "tuyau de douche" sans
ballonnet – sondes recouvertes d'un film d'aluminium– sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio
2/ Jet ventilation transtrachéale ou en ICT
Sonde trachSonde trachééale pour chirurgie laserale pour chirurgie laser
Coupe transversale du larynx
• le déplacement de l ’os hyoïde en avant libère les voies aériennes en redressant l ’épiglotte
Vue latVue latéérale du larynxrale du larynx
• Obstruction des VAS– recherche de tr. fonctionnels
• dysphonie, dyspnée inspiratoire,
• stridor, raucité de la voix
• dysphagie haute
– laryngoscopie indirecte par l' ORL
– scanner : œdème, infiltration
– évaluation de la difficulté d'intubation
Anesthésie en cancérologieévaluation préopératoire (1)
Anesthésie en cancérologieévaluation préopératoire (1)
Anesthésie en cancérologieAnesthésie en cancérologie
si obstruction importante :
pas de sédation ni AG
avant contrôle des VAS
la fonction pulmonaire
– souvent bronchite chronique associée
– recherche d'une pneumopathie (inhalation?)
– évaluation de la fonction respiratoire• dyspnée, toux, expectorations
• Gaz du sang, E.F.R
� surtout si laryngectomie partielle
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (2)
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (2)
l’état cardio-vasculaire
– recherche d'une atteinte poly artérielle
� atcds : cœur, cerveau, artères
� clinique : angor, claudication, souffles
� ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (3)
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (3)
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (4)
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (4)
l’état général
– tabagisme : poumons, vaisseaux
– éthylisme : foie, hémostase, psychisme
– dénutrition : désordres ioniques,
carence en vitamines.
la douleur
– évaluation de l ’intensité– identification des mécanismes physiologiques
• douleurs par excès de nociception• douleurs neurogène
– dimensions psychosociales de la douleur– traitements en cours ou à mettre en œuvre
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (5)
Anesthésie en cancérologie évaluation préopératoire (5)
Les interventions en cancérologie (1)Les interventions en cancérologie (1)
• endoscopies et biopsies
• évidements ganglionnaires : – radicaux si résection de la veine jug.int.
– bradycardie si stimulation du glomus carotidien
– parfois hémorragiques
Cancer in situ de la CV droite
Obstruction glottique par cancer Curage ganglionnaire cervicalCurage ganglionnaire cervical
Les interventions en cancérologie (2)Les interventions en cancérologie (2)
• laryngectomies partielles : C.I. : Ins. Resp. – cordectomie
– frontolatérale
– hémilaryngectomie
– cricohyoïdopexie
� troubles de la déglutition en post-opératoire + + +
rééducation alimentaire très longue
parfois gastrostomie d ’alimentation
(mise en place dès le pré-op)
Les interventions en cancLes interventions en cancéérologie (3)rologie (3)
• pharyngo-laryngectomies totales :– trachéostomie définitive
– pas de fausses routes
– mais rééducation vocale
Les interventions en cancérologie (4)Les interventions en cancérologie (4)
• pelvimandibulectomies :– touche le plancher buccal
– interruptrice si résection mandibulaire
• buccopharyngectomies transmaxillaires :– lésions amygdale et base de langue
– souvent lambeaux myocutanés de fermeture
• glossectomies
Les interventions en cancérologie (5)Les interventions en cancérologie (5)
• tumeurs plus rares– spino ou baso cellulaire de la face
– tumeurs sinusiennes
– sarcomes
• parfois très délabrantes
• reconstruction par lambeaux myocutanés
La consultation d'anesthésieLa consultation d'anesthésie
– détection d'une intubation difficile
– terrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme
– élaboration du protocole d'anesthésie
– prémédication
Période opératoire :
Interventions de longue durée
Période opératoire :
Interventions de longue durée
• Monitorage :– ECG, Sat O2, ETCO2,
– monitorage du circuit
– PA sanglante ?
– température
• Installation confortable :– protection des appuis, coussins anti escarres
– réchauffement,
– sonde urinaire
Période opératoirePériode opératoire• Induction IV
• Intubation : (difficile?)– Si trachéotomie première : Sonde de Montandon
• Pose de la sonde d ’alimentation entérale – dès le début de l ’intervention (dangereuse après les
sutures )
• Entretien :– Sufentanil SAP ou AIVOC - Kétamine
– Isoflurane Sévoflurane Desflurane
• Compensation des pertes sanguines
AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie
– BG + de la peau : Staph - Strepto
– Anaérobies de la cavité oropharyngée
• Amoxicilline + ac. Clavulanique– 2 g à l ’induction puis 1 g / 2 heures
– Durée idéale 2 jours (1 g / 6 heures )
Incidents per opératoiresIncidents per opératoires• Souvent :
– mobilisation de la sonde d’intubation
– intubation sélective
– hernie ballonnet (monitorage des pressions)
– encombrement bronchique (BPCO)
• Parfois :– bradycardie par stimulation du glomus carotidien
• Rarement :– pneumothorax, embolies gazeuses
Incidents postopératoiresIncidents postopératoires
• Respiratoires :– Décanulation accidentelle
– Obstruction de la canule :• double chemise
• soins de canule
– Fausses routes salivaires ou alimentaires :• canule à ballonnet
– Pneumopathies : (10%)• antibiothérapie + kinésithérapie
Incidents postopératoiresIncidents postopératoires
• Infection du site opératoire :– pansements
• Nécrose des lambeaux :– reprise chirurgicale
• Agitation : – sevrage éthylique ou autres causes
– neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation
• Parotidectomies totales ou partielles– repérage du nerf facial
• Sous maxillectomies– repérage du nerf lingual
– ou du rameau mentonnier du nerf facial
Donc : NE PAS CURARISER( ou seulement pour intuber )
Chirurgie des glandes salivairesChirurgie des glandes salivaires
10 Dh
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
place Jamaâ El-Fna,
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
• Les interventions chez l'enfant :• soins dentaires
• extractions dentaires
• préparation orthodontique
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
• Les interventions chez l'adulte :
• extractions dentaires multiples• dents de sagesse• dents incluses, germectomies• résection de kystes apicaux• chirurgie avant pose d ’implants
extractions dentaires multiplesextractions dentaires multiples
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
• en implantologie – greffes osseuses au niveau des maxillaires
• greffons pariétaux
– abord du cuir chevelu
– interventions assez longues : 3heures
• greffons iliaques
– douleur post opératoire
– prévention du risque thromboembolique
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
• AL : (Xylocaïne®, Novocaïne®)– au fauteuil dentaire
– accidents possibles • malaises vagaux, tachycardie,
• rash cutané, bronchospasme, choc ...
• AL + DZA :– mêmes précautions que pour une AG
• matériel de réanimation
• monitorage, USPI
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
• AG :– si intervention très courte < 3mn
• chez l'enfant : induction au masque avec halogéné(halothane, sévoflurane)
• chez l'adulte : sédation Propofol
– si intervention plus longue ou hémorragique• intubation le + souvent nasotrachéale
• parfois orotrachéale ou ML renforcé
• packing si intubation
• Anesthésie ambulatoire possible
Anesthésie en odontologieAnesthésie en odontologie
• Antibioprophylaxie : – Prévention de l'endocardite
– Amoxicilline 2g IV pré-op + 1g post-op
– si allergie : Vanco 1g IV pré-op en 60mn
Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
• enfants polymalformés : interventions itérativesclassification :– fentes palatines, becs de lièvre– avec micrognathie => Σ de Pierre Robin– limitation ouverture de bouche– augmentation des parties molles => macroglossies– diminution de la mobilité cervicale– dysostose cranio-faciale => Σ de Crouzon– dysostose mandibulo-faciale => Σ de Franceschetti
fente fente labiolabio palatinepalatine
syndrome de Pierre Robinsyndrome de Pierre Robin
rréétrognatismetrognatisme + glossoptose + glossoptose
+ fente palatine+ fente palatineCrouzon, ApertCrouzon, Apert
hypoplasie mandibulairehypoplasie mandibulaire
((TreacherTreacher Collins, Goldenhar)Collins, Goldenhar)
Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées
• Consultation d'anesthésie :
3 points– conséquences spécifiques de la malformation
• Σ parfaitement répertorié
• ex : HIC dans les cranio-sténoses
– étude de l'abord trachéal
– bilan général
Dysmorphoses dentomaxillairesDysmorphoses dentomaxillaires
• Différentes ostéotomies :
– segmentaires du maxillaire sup. � Wassmund
– segmentaires de la mandibule � Koële
– mobilisation du maxillaire sup. � Lefort 1
– mobilisation de la mandibule
� ostéotomie sagittale d'Obwegeser
OstOstééotomie segmentaireotomie segmentairedu maxillaire supdu maxillaire supéérieurrieur
Wassmund
OstOstééotomie segmentaire de la otomie segmentaire de la mandibulemandibule
Köle
Dysmorphoses dentomaxillaires
sagittalesagittale
Lefort 1Lefort 1
ggéénioplastienioplastie
Lefort 1 + génioplastie Dysmorphoses dentomaxillaires
• terrain :– sujets jeunes avec préparation orthodontique
– chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. difficile )
– chirurgie non urgente => transfusion autologue possible
• en per-op :– techniques pour diminuer le saignement
– antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies• amoxicilline + ac. clavulanique
• céphalo 2 + métronidazole
Dysmorphoses dentomaxillaires
• réveil et post-op :– mâchoire bloquée :
• Sonde gastrique, Pince de Bee Bee
• Prévention des vomissements
• extubation en SSPI
– douleur dominée par l’inflammation• vessies de glace
• AINS, corticoïdes
– alimentation liquide à la paille à J + 1
– hygiène bucco-dentaire +++
Traumatologie maxillofaciale
• 1 / Dépister d'emblée une obstruction des VAS– toilette de l'oropharynx
– prévention de la glossoptose
– si besoin : intubation (voie rétrograde)
• pas d'int.nasale ni SG en urgence
• (fractures base du crâne)
• cricothyroïdotomie
Traumatologie maxillofaciale
• 2 / Il peut s'agir d'un polytraumatisé :– trauma maxillofacial souvent spectaculaire
rarement urgent sauf trauma balistique
– bilan complet : • recherche cause initiale d'une PC
• AVC, défaillance myocardique, intoxication aiguë
– lésions associées :• fracture du crâne, fracture-luxation du rachis
– contusion abdominale
– pneumothorax, hémothorax, tamponnade
Traumatologie maxillofaciale
• Formes simples et isolées
– fractures des os propres du nez
– fractures de la mandibule
– fractures de l'orbite.
- 2/3 de la traumatologie maxillofaciale
- pas d ’ urgence immédiate
Traumatologie maxillofaciale
• Disjonctions craniofaciales
Classification de Lefort
I � arcade dentaire supérieure
II � pyramide nasale + maxillaire supérieur
III � disjonction crânio-faciale
Classification de Lefort
Intubation en traumatologie maxillofaciale
• avant une INT : rechercher – une fracture de la base du crâne (Scanner)
– une fuite de LCR
• si trismus : différencier– blocage par contracture des masséters
• intubation possible après curares
– blocage mécanique par enfoncement du Zygoma
• ouverture de bouche impossible
PPéénnéétration intratration intra--crânienne crânienne dd’’une sonde gastriqueune sonde gastrique
PPéénnéétration intratration intra--crânienne crânienne dd’’une sonde dune sonde d ’’intubationintubation
Traumatologie maxillofaciale
• Au réveil :– si interventions itératives et intubation
difficile • TRACHEOTOMIE
– si mâchoires bloquées• prévention des vomissements• sonde gastrique 18G et pince de Bee Bee
– extubation en USPI après réveil complet – lutte contre la douleur et l'inflammation– hygiène buccale +++
http://www.dar-saint-louis.fr/http://www.dar-saint-louis.fr/