Adenomas y Transformación maligna

- Carcinoma Intramucoso.- Carcinoma Intraepitelial. - Carcinoma Focal.- Carcinoma Superficial.- Displasia severa o de alto grado.- Carcinoma In situ.

TODOS SON CURADOS CON RESECCION ENDOSCOPICASIN RIESGO DE METASTASIS.

Arch Pathol Lab Med 2008; Vol 132 : 1182 – 1193.Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July 633 – 661.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7: 641 – 652

Adenomas y Transformación maligna

- INFILTRANTE:

- A la Lamina Propia. ( Insitu ).

- A la Submucosa.

Arch Pathol Lab Med 2008; Vol 132 : 1182 – 1193.Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July 633 – 661.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7: 641 – 652

Adenomas y Transformación maligna

- POLIPO MALIGNO:

- Adenoma que parcial o completamentees reemplazado por CARCINOMA INVASIVO.

- invasión: Infiltración de células malignas a través de muscularis mucosa dentro de la submucosa.

Grinnell RS. Surg Gynecol Obstet 1958; 106: 519 – 538. Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July 633 – 661.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7: 641 – 652

Adenomas y Transformación maligna

- CARCINOMA POLIPOIDE:

- La Totalidad del Pólipo es Carcinoma.- No hay tejido Adenomatoso coexistente.

Se manejan igual : por los Niveles de Haggitt.

Wolff and Shinya. N Engl J Med 1973; 288: 329 – 332.Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July 633 – 661.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7: 641 – 652

Adenomas y Transformación maligna

- Capilares Sanguíneos son numerosos en la lamina propia.

- Capilares Linfáticos están en las fibras de la muscularis mucosa y no se extienden superficialmente en la lamina propia normal, o en la mucosa hiperplásica o adenomatosa.

- La vía hematógena ha sido reportada en un solo caso.- No se han reportado metástasis linfáticas en Ca Insitu.

Fenoglio CM. Gastroenterology 1973; 64: 51 – 66. Rittenhouse MC. Surg Gynecol Obstet. 1978; 146: 225 – 229. Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July 633 –

661.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7: 641 – 652

Adenomas y Transformación maligna

- Invasión pseudocarcinomatosa:Epiletio tubular adenomatoso por debajo del nivel de la muscularis mucosa, en una lámina propia normal, sin reacción desmoplásica. Sección tangencial.Problemático cuando hay displasia severa. Confunde.

Muto T. J Clin Pathol. 1973; 26: 25 – 31.Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. 1996; Vol 5, No.3, July 633 – 661.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009; 7: 641 – 652

Cáncer Colo-Rectal TempranoCCT

Lesión maligna que no invade más allá de la submucosa.

Cáncer Colo-Rectal Avanzado

Polipo Adenomatoso

• Proliferación Celular no limitada a la mitad inferior de la estructura tubular (diferenciación desde la zona basal de la cripta)

ASCRS 2005

POLIPO• Displasia Leve :

– Tubulos alineados desde la parte superior a la cripta– Epitelio morfologicamente similar zona proliferativa

basal – Nucleo alargado ,oval ,hipercromatico

• Displasia Moderada:Características Nucleares diferentesPolaridad Celular es menos preservadaGlándulas mas juntasEstratificación Nuclear.

POLIPO

• DISPLASIA SEVERA– Aumento del tamaño nuclear , irregular y nucleolo

conspicuo– Ramificación de Tubulos – Glandulas alineadas ( back to back) – Numerosas figuras Mitoticas – Crecimiento Cribiforme de células epiteliales

PolipectomíaCirujano:

- Valorar el informe final del Pólipo.- Valorar el estado general del

paciente, coomorbilidades.- Valorar la complejidad del

procedimiento.- Valorar su experiencia y entrena-

miento. Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July 633 – 661. 1996

Polipectomía- Que lesiones deben ser calificadas

como : - Malignas- No Malignas

Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July 633 – 661. 1996

Polipectomía

- Cuando una Polipectomía Colonoscópica es tratamiento suficiente ? .

Kafka N, Coller J. Surgical Oncology Clin N Am. Vol 5, No.3, July 633 – 661. 1996

Cómo Predecir ?Recurrencia Local

Metástasis a Nódulos Linfáticos

Metástasis a Distancia.

Criterios QuirúrgicosPost - Polipectomía

- Invasión Linfo - vascular.- Carcinoma Pobre/ o Indiferenciado.- Margen Positivo o menor de 1 a 2 mm

del tumor.

Japanese Research Society for Cancer of Colon and Rectum. 1985.

Todas son Nivel 4

Muscularismucosae

Muscularismucosae

CCT

NIVELES DE INVASION DE HAGGITT

LESIONES SÉSILES

LESIONES PEDUNCULADAS

David Beck. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2002 ; Vol15. No. 2 : 121-129

Niveles de Haggitt vs.Ca. en Nódulos regionales o Recurrencias

Nivel 0 0 %Nivel 1 0,7 %Nivel 2 5 %Nivel 3 12,9 %Nivel 4 15 al 25 %

Haggitt RC. Gastroenterology 89: 328-36; 1985Pollard C. Nivatvongs. Dis Colon Rectum 35: 933-37; 1992.

Haggitt vs Kikuchi R

Haggitt Nivel 1Nivel 2Nivel 3

Kikuchi Sm 1

Haggitt Nivel 4SesilesPediculados

Kikuchi Sm 1Sm 2Sm 3

Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

NIVELES DE INVASIÓN

Sm1 Sm2Sm3

Sakatani A, Maruyama M. Stomach and Intestine 1991; 26: 726 – 35.Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

Sm2Intermedio entre Sm1 y

Sm2

Sm3La invasion tumoral llega

cerca de la muscular propia

Sm1cSubmucosa invadida por mas 1/2 de la extención

del tumor

Sm1bSumbucosa invadida por 1/4 - 1/2 dela extención

del tumor

Sm1aSubmucosa invadida por

menos de 1/4 de la extención del tumor

Kikuchi, invasión de 200-300mm de

profundidad

CLASIFICACION DEL GRADO DE INVASION SUBMUCOSA, Kudo, Kikuchi.

Niveles VS Nodulos ( + ) y Recurrencia Local

Nivelp 0,0001

# CCT Nodulos positivos

Recurrencia Local

Sm1 64 0 0

Sm2 82 4 ( 4,8 % ) 4 / 35 ( 11 % )

Sm3 36 9 ( 25,0 % ) Colectomía 100%

Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

Ningún Sm1 Tiene nódulos positivos

Configuración y nivel de invasión.

CONFIGURACIÓNp < 0,05

Sm1( 64 )

Sm2( 82)

Sm3( 36 )

# total pacientes (%)

Pediculados 16 7 0 23 ( 12,6 )

Seudopediculados 16 33 5 54 ( 29,7 )

Sésiles 32 42 31 105 ( 57,7 )

Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

Ninguno de los Pediculados presento un Nivel S3

Tipo de Cirugía Vs Nivel de Invasión

Tipo procedimiento Sm1 Sm2 Sm3 Total

Polipectomía 29 26 0 55

Resección Local 10 9 0 19

Pol + Colectomía 1 14 3 18

RL + Colectomía 0 2 3 5

Colectomía 24 31 30 85

Total 64 82 36 182

Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

Niveles VS Tipo de Cirugía

Nivel # CCT Tipo de Cirugía

Sm1 64 60,9 % Polip. RL

Sm2 82 42,7 % Polip. RL

Sm3 36 100 % Resección colónica

Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

Ningún Sm3 se le hizo manejo local definitivo

Recurrencia Local después de Polipectomía y Resección Local

Tipo Procedimimietno Sm2 Recurrencia local

Polipectomía 26 3 / 26Resección local 9 1 / 9- Todos con Tumor cerca del margen de sección.- Dos sésiles , Dos seudopediculados. - Intervalo entre el procedimiento y la recurrencia fue:2,2 a 4,8 años

Ningun Sm1 Recurrio localmente: 0 / 39Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

Metástasia a Distancia

Órgano Número Sésil Sm3 Inv. Linfovascular

Hígado 4 Todos Todos Todos

Pulmón 1 Todos Todos Todos

Intervalo de aparición de 7 a 47 meses

Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

Grado de INVASIÓN SUBMUCOSA Y Tasas de Invasión

LINFOVASCULAR O METASTASIS LINF.

S. Kudo, World J. Surj. 24; 1081-90 : 2000

PARAMETRO sm1a sm1b sm1c sm2 sm3 Total

Invasión linfática o venosa

0 / 32( 0% )

11 / 39( 28,8% )

17 / 49( 34,7% )

52 / 79( 65,8% )

38 / 49( 77,6% )

118 / 248( 47,6% )

Metástasis linfáticas

0 / 12( 0% )

0 / 5( 0% )

1 / 27( 3,7% )

6 / 55( 10,9% )

9 / 38( 23,7% )

16 / 137( 11,7% )

En los sm2 es suficiente la Resección Local ?

Factores Pronósticos.

• Línea de sección Positiva.• Nivel de Invasión Sm2, Sm3. ( Haggitt, Kikuchi )

• Pólipos Sésiles.• Invasión Linfática o Vascular• Pobremente o mal diferenciados• Mucoproductor• Invasión Neural

Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.Haggitt Rc. Gastroenterology. 1985; 89: 328 – 36.

Conducta Post- Polipectomía

• Sm1 : Resecado completamente, no se tienen en cuenta otros factores.

• Sm2, Pediculados y Seudopediculados:- Margen negativo......Suficiente ? .- Margen dudoso o positivo.....Cirugía.- Sésiles o planos....................Cirugía.

• Sm3: .........................................Cirugía.Kikuchi R, Uchida Y. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 – 1295.

CASO CLINICO 1

• Femenino

• Edad: 78 añ

• Cuadro clínico de 5 meses de evolución de deposiciones diarréicas con sangre – Dolor abdominal tipo cólico recurrente

CC1

• Antecedentes:– Hipertensión arterial – Dispepsia – Hernia hiatal– Epilepsia tipo ausencias– Osteoporosis

q Qx; Apendicectomia Fx: Captopril colecistectomia Ac Valproico

Omeprazol

CC1

• COLONOSCOPIA: (Abril /2008)– A nivel de Angulo Hepático Pólipo Sésil de 2,5 cm

de diametro de aspecto adenomatoso , con depresión central y bordes bien definidos que se reseca con asa .No hay sangrado ni lesion residual

– No otras lesiones

– No marcación

CC1

• PATOLOGIA

Adenocarcinoma Moderadamente y mal diferenciado originado en Adenoma Tubulo velloso con infiltración en la submucosa

Borde de sección < 1 mm (2008- 003278)

CC1

• Se propone Colectomía derecha

• COLONOSCOPIA 2:( Mayo/2008 )Se progresa el Colonoscopio hasta el ciego , se avanza

ileon terminal . En ángulo hepático se busca el sitio de cicatriz de polipectomía sin lograr identificar . Se realiza tatuaje submucoso en dos sitios del angulo hepatico . Colon transverso , descendente , sigmoide y recto normales.

CC1• COLECTOMIA DERECHA (Mayo/08))

– COLON DERECHO , COLECTOMIA RADICAL ( 36 CMS DE LONGITUD )

– INFLAMACION AGUDA SUPURADA EN EL AREA DE TINTA .BORDES DE SECCION LIBRES DE TUMOR

– DIVERTICULOSIS – COLITIS CRONICA MODERADA – 35 GANGLIOS CON HIPERPLASIA FOLICULAR

LINFOIDE REACTIVA – NO EVIDENCIA DE LESION(2008-004872)

CC1

• Seguimiento – ACE 0,1 ng/ml – Controles clínicos al mes y 3 meses NORMALESControl a los 9 meses se indica colonoscopia al completar

el año de cirugía

COLONOSCOPIA 3: (Abril/09)Se avanza hasta el colon transverso no se observa

anastomosis por mala preparación. Recto y sigmoides normales .Se indica repetir.

CC1

• COLONOSCOPIA 4: (Mayo/09)– Se avanza hasta la unión Ileo- transversa sin evidencia

de lesión en la anastomosis. Lesión mamelonada en colon transverso distal de 3 cm que ocupa el 60% de la circunferencia compromiso del 10% de la luz

– PATOLOGIA : Adenocarcinoma Moderadamente Diferenciado ,Ulcerado y con componente mucinosos y presencia de celulas en anillo de sello con todo el espesor de la biopsia sin invasión linfovascular

(2009004441)

CC1• COLECTOMIA SUBTOTALANASTOMOSIS ILEO SIGMOIDEA (Junio del 2009)

PATOLOGIA:Adenocarcinoma Moderadamente diferenciado con

componente Mucoproductor en un 10 % aproximadamente hasta la pared muscular

6 de 34 ganglios linfáticos con adenocarcinoma metastasico T2N2M0

(2009-006097)

CC1

• Segundo Primario vs Lesión por Recurrencia del angulo Esplénico

• Marcación del sitio Primario de resección del Pólipo

CC2

• Masculino

• 67 años

• Mc: Dolor anal y sangrado dx de Fisura anal cronica

CC2

• Antecedentes :– Patologicos: Hiperuricemia – Qx. Ureterolitotomia ,Litotricia derecha

• Tratamiento por sintomas de Fisura anal cronica se indico colonoscopia

CC2• COLONOSCOPIA : (Ene/07)Hemorroides internas GII Polipos : Ciego = pseudopediculada de 2 cms ,ulcerada

Colon ascendente = multiples polipos pediculados y pseudopediculados .Se resecan quedan pendientes

Colon Transverso= Pólipo de 3 mm Colon descendente =Pólipo de 20 mm Colon Sigmoide proximal = Adenoma Velloso Ocupa

el 25% de la circunferencia (piece meal) Colon Sigmoide distal = Pólipo pediculado Largo

CC2

• PATOLOGIA :Pólipo Colon Derecho: Adenoma Tubulo pseudopediculado velloso con displasia de bajo grado Pólipo en Ciego: Adenoma Tubulo velloso pseudopediculado con displasia de alto grado y areas de bajo grado , cambios por diatermia.Polipo descendente distal: Adenoma Tubulo Velloso con displasia de bajo grado Pólipo de Sigmoide proximal: Adenoma tubulo velloso displasia de alto grado y extensas areas de displasia de bajo grado copmpletamente resecado

CC2

• No asiste a Seguimiento

CC2

• COLONOSCOPIA 2 (Junio/09)Colon ascendente proximal: Pólipo de 5mm

resecadoColon Transverso :Pólipo Pediculado de 8mm

ResecadoColon Transverso Distal: Pólipo sésil de 4mm Colon Sigmoides Medio: Pólipo con pediculo Corto

con extensión lateral, Velloso ( Piece meal) .Se marca con tinta china su base. Se delimita la lesión con tinta china

CC2

• PATOLOGIA – Colon descendente: Adenoma Tubular con displasia de

bajo grado – Colon Transverso: Adenoma Tubular con areas de alto

grado y displasia de bajo grado.– Colon transverso Distal: Pólipo Hiperplásico– Colon Sigmoide : Adeno carcionama Bien diferenciado

intraepitelial originado en un adenoma Tubulo vellosos Sin invasion de la muscular de la mucosa ,submucosa, ni invasión linfovascular .Margen de resección menos de 1 mm

CC2• Observación Endoscópica

• Resección Quirúrgicaü Sigmoidectomía .

VS

üColectomía Subtotal (Poliposis Atenuada)

q Pronostico según expectativa de vida

CC3• Mujer

• 57 años

• Remitido por gastroenterología

• Antecedentes de Hepatitis C,Cirrosis hepática Hipertension Portal .Episodios de sangrado digestivo alto tratado con ligadura de varices esofágicas ( 5 veces)

CC3

• Colonoscopia Septiembre 2008 Diagnóstico de lesión en tercio medio de Sigmoide Sésil3,5 x 3,5 x 1 cm

Ocupa el 20% de la circunferencia

CC3

• Patologia 008039 Adenocarcinona Moderadamente diferenciado originado en Adenoma Tubular con infiltración a la submucosa (T1)

• Focos de Displasia de bajo grado en el tallo .Bordes de seccion a menos de 1mm

CC3

• Colonoscopia Septiembre 2008

Tatuaje con tinta china el lecho de la polipectomía , en su borde distal y proximallocalizado en sigmoide a 30 cm del reborde anal

CC3• Valoración por Cirugía de HígadoMuy alta Morbilidad para cirugía de resección (90% de

Morbilidad 50%de Mortalidad)

Seguimiento:ü Febrero /2009 ACE 1,9 ng/ml

ü Julio /2009 ACE 2,5 ng/ml

üColonoscopia Julio /09 Hasta tercio medio del Colon descendente .Se identifica Cicatriz de Polipectomia y tatuaje

CC3

• Riesgo de Cirugía Oncológica

vs

• Riesgo de Metastasis ganglionares

üSeguimiento

VIDEO : Pólipo de extensión lateral granular.Resección en fragmentos.

Pólipo pediculado de 2,5 cm

Possu Dinas Itamar 10 Agosto 2009 Cl Nueva

Possu Dinas Itamar 10 Agosto 2009 Cl Nueva

Vide : polipectomía.

Cortes de la lesion del polipo de retention , su componente glandular, su estroma, algunas glandulas quisticas como las que se ven en otros de los cortes.

Pólipo de extensión lateral de 25 x 20 x 4 mmColon ascendente.

MARCO EDUARDO FRANCO 10 Agosto 2009 Cl Nueva

Video: Polipectomía ext. Lateral con asa.

MARCO EDUARDO FRANCO 10 Agosto 2009 Cl Nueva

CAMILA FREYDELL ANGEL 12 Agosto 2009 Cl NuevaPólipo en Orificio Apendicular.

Video : Polipectomía en Orificio Apendicular.

Pólipo de extensión lateralResecado en Dos oportunidadesPólipo Tubulovelloso con displasia de bajo grado19 Dic de 2008

MARIA TERESA TOVAR GARCIA 19 Dic 2008 Cl Nueva

19 Dic de 2008 MARIA TERESA TOVAR GARCIA 19 Dic 2008 Cl Nueva

Se completó con Argón Plasma

10 Marzo 2009 MARIA TERESA TOVAR GARCIA 10 Marzo 2009 Cl Nueva

Carcinoma Infiltrante en Pólipo

Tatuar la cicatrizGabriel Turbay 6 Abril de 2009 Cl Nueva

Hombre 63 a. Linfoma B de Cel. Del MantoRetroperitoneal y médula ósea.R-CHOP Nov 2008Bx: AdenoCarcinoma moderadamente diferenciado.

JOSE ALFONSO GONZALEZ 13 Julio 2009 Clínica Nueva

JOSE ALFONSO GONZALEZ 13 Julio 2009 Clínica Nueva