1

Quelques systèmes de classification de patients

F. KOHLER

2

Généralités :

Alternative aux DRG Quel poids accorder à la sévérité des pathologies Meilleure appropriation clinique

3

Quels incitatifs

Un système à visée tarifaire doit permettre d'allouer les ressources de manière équitable en tenant compte des BESOINS REELS des patients

Un système juste ne doit pas aboutir à éviter les patients qui lui coûterait de l'argent

=> Prise en compte qualitative et quantitative de l'interférence gravité/coût

4

Bonnes utilisations des ressources

Comment distinguer l'hôpital qui utilise ses ressources à bon escient de celui qui les utilise mal ?– Économies indues

– Gaspillage

=> Problème des bonnes pratiques et des facteurs les favorisant

5

Intensité des soins

Désigne la quantité variable de soins médicalement pertinents ou appropriés délivrés à des patients atteints d'une même pathologie à un même degré de gravité

=> Définition a priori de process de qualité qui délimiteraient le <<bien faire>> du <<mal faire>>

6

Diagnosis Related Groups (DRG)

Commande de l'état du Connecticut Construire un système de classification des séjours Objectifs :

– Audit d'utilisation des ressources

– Planification budgétaire

– Études de coûts

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DRG

Constituer des groupes les plus distincts possibles en terme de contenu médical et en terme de durée de séjour

Chaque groupe étant lui même le moins variant possible pour ces deux paramètres

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DRG

Données disponibles (1974) : – Uniform discharge data set UHDDS

Automatic Interaction Detection Contraintes

– Uniquement sur les hospitalisation de plus de 24H

– Quelques centaines de groupes

– Au moins 100 séjours par groupe

– Arrêt quand l'introduction de la variable suivante ne permet pas d'améliorer suffisamment la part de variance expliquée

9

DRG 5.O

Variables explicatives– Age (3 classes)

– Pathologie principale

– Certaines complications de celle ci ou autres pathologies rencontrées lors du séjour

– Actes opératoires effectués pendant le séjour

– Mode de sortie

10

DRG 5.0

Hypothèse fondamentale– Pour chaque séjour hospitalier une pathologie dite

principale doit être isolée et joue un rôle proéminent dans le classement du séjour

– Conséquence pratique : manipulation de l'ordre des diagnostics pour modifier l'affectation en classes : DRG Creep

11

DRG 5.0

Classement– 475 DRG

– Algorithme automatique : logiciel groupeur

– Intervention des cliniciens : Définition des 23 CMD Affectation de chaque code de l'ICD9CM à une CMD et une

seule Hiérarchie des actes opératoires au sein de chaque CMD Complications ou comorbidité a priori

DRG 5.0 Mulidimensionnelle

Homme MaladeAge, sexe

Prise en charge : Code V, Actes

Procesus morbide

DP, DS

RésultatDécès Mode de sortie

DRG

DRG 5.0 Algorithme général

NiveauI II III IV

DP

CMD Chir.

Chir.Maj.

Chir.Aut.

Med. T1

Med. T2

Autre

Actes Class.

Hiérarchie des actes

DS, Age

DRG

14

DRG 5.0

Conclusions– Utilisation extensive

– Robustesse aux erreurs de codage

– Flexibilité

– Base du système de paiement prospectif alors que conçu pour le contrôle de gestion

– Application tarifaire a occulté leur utilisation en gestion interne

– Classification évolutive

15

Disease Staging (DS)

1984 (Gonnella) Influencé par l'oncologie Mesurer de façon très détaillée la sévérité de

pathologies définies avec grande précision

16

DS

Processus pathologique défini comme la rupture de l'homéostasie définition de stades cliniques de l'évolution

Sévérité Probabilité de décès ou d'incapacité en cas d'évolution

spontanée sans traitement

3 axes pour une pathologie Localisation (par système d'organe) Manifestations Étiologie

Chaque entité est divisée en 4 stades

Notions

17

DS

Stade 1 Absence de complications ou problème de gravité

mineure

Stade 2 Problème limité à un système d'organe avec risque de

complication

Stade 3 Atteintes multiorganiques ou systémiques Pronostic réservé

Stade 4 : Décès

Stades

18

DS

Génériques communs aux pathologies Définition clinique et ou paraclinique Ne repose pas sur les ressources utilisées et a

fortiori sur la réponse au traitement s'appuie sur un modèle conceptuel

établi a priori par des experts

Stades

DS ExempleStade Description Codes ICD9 CM1.0 Cholécystite chronique 575.10,574.00-574.21, 574.50-574.51

2.1 Cholécystite chronique 574..40

avec lithiase du cholé.

2.2 Cholécystite aigüe 575.00

2.3 Cholécystite aigüe 574.30 - 574.31

avec lithiase du cholé.

2.4 Gangrène vésiculaire 575.0

...

4.0 Mort

20

DS

A partir des données codées : DS manuel = 20 minutes DS informatisé

Un même séjour patient peut être stagé pour plusieurs pathologies et n'aboutit pas nécessairement dans une seule classe

Pour la tarification : utilisation d'un coefficient pour chaque stade et combinaison par un algorithme connu uniquement de ses concepteurs et non validé

En pratique

21

ICD-9-CM Ambulatory Visit Group.

Une classification pour les soins ambulatoires

22

Principes :

Définir les "produits" du système de soins ambulatoires

Deux axes :– - Similitude Médicale

– - Iso-ressource

23

Utilisations :

Unité fondamentale d'analyse Management Case mix et comparaisons Paiement prospectif

24

Objectifs :

Évaluer les ressources consommées et le temps passé.

Développer des groupes différents pour la chirurgie ambulatoire

Possibilité de liens avec les DRG

25

Contraintes :

Petit nombre de variables faciles à recueillir. Limiter la description au patient, à la demande de

soins et aux actes Nombres restreints de groupes cliniquement

interprétables– - Diagnostic principal

– - Catégorie majeure de diagnostic

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Unité d'analyse :

Basé sur la visite ou la consultation. Unité = 1 Consultation Possibilité de lien pour constituer des épisodes de

soins

27

Champs couvert :

Tous les praticiens : spécialistes ou généralistes

Exceptés les anatomopathologistes, les radiologues et les anesthésistes

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Variables utilisées :

Facteurs de risque :– Age - Sexe

Diagnostic Principal (ICD9CM)– Diagnostic qui explique le mieux la consultation.

Diagnostics associés (14 possibles) Actes (CPT4 - 15 possibles) Nouveau patient

– Patient non traité depuis 5 ans par le même médecin ou la même spécialité. Nouvelle grossesse = nouveau patient. Nouveau traumatisme = nouveau patient.

Issue de la consultation (Hospitalisation - autre) Raison de la consultation

– Douleur thoracique, Première consultation de chimiothérapie, traitement (injection), Prévention surveillance

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Construction des AVG

Détermination de la MADC

– 18 MADC basées sur une atteinte d'organe (22 MDC)

– 1 MADC « preventive, administrative and other therapeutic encounter »

Construction des AVGAu sein des MADC "Atteintes d'organe"

Type Proc. 1

Acte classant Type Proc. n

Diag Ass.

Nouveau Pat. Diag Ass.

Non

Oui

Non

Oui

Construction des AVGAu sein de la MADC "Non Atteinte d'organe"

Prévention

Traitement

Problème médico-légal

Problème administratif

Autre motif