Post on 02-May-2015
?? I “pointers”I “pointers”
Mauro MartiniMauro MartiniDirettore delDirettore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di FerraraServizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara
< We are all interested< We are all interested in performance >in performance >
Kazandjian & LiedKazandjian & Lied
Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità Pubblica, Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità Pubblica, perché misurare gli perché misurare gli outputoutput (le prestazioni erogate) e gli (le prestazioni erogate) e gli outcomeoutcome (gli effetti degli output) ? Nina Waters afferma (gli effetti degli output) ? Nina Waters afferma che si misura per due motivi essenziali:che si misura per due motivi essenziali:
[ [ Nina Waters: Measuring Program Outcomes: A Nina Waters: Measuring Program Outcomes: A Practical Approach, 1996 – United Way of America ]Practical Approach, 1996 – United Way of America ]
a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita delle persone;delle persone;
b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei servizi.servizi.
E’ necessario identificare una grandezza sintetica E’ necessario identificare una grandezza sintetica che rappresenti un fenomeno e che si presti a che rappresenti un fenomeno e che si presti a dare giudizi (ovvero che sia in grado di dare giudizi (ovvero che sia in grado di comprendere al suo interno i fattori che hanno comprendere al suo interno i fattori che hanno determinato il fenomeno così come si è determinato il fenomeno così come si è osservato).osservato).
Ciò introduce il concetto di “indicatore”. Ciò introduce il concetto di “indicatore”.
[ Casati ][ Casati ]
Misurazione della performance in SanitàMisurazione della performance in Sanità
< what is done and how well it is done ! >< what is done and how well it is done ! >
all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualitàmiglioramento della qualità
all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessatiutenti ed agli stakeholders interessati
assicura all’Azienda metodi di convalidazione assicura all’Azienda metodi di convalidazione statistica e di gestione dei datistatistica e di gestione dei dati
consente una migliore comprensione dell’andamento consente una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogatedell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate
consente di programmare azioni di correzione di consente di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenzaeccellenza
consente un benchmarking con altre Aziende, nel consente un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei datirispetto della confrontabilità dei dati
fornisce uno strumento per il decision – making della fornisce uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere– sanitarie in genere
utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)studi randomizzati e controllati)
Indicatore:Indicatore: rappresentazione numerica di una mera rappresentazione numerica di una mera grandezza (grandezza (es. il numero complessivo di prestazionies. il numero complessivo di prestazioni); è ); è una “fotografia”, in sé priva di finalità valutative.una “fotografia”, in sé priva di finalità valutative.
Indice:Indice: rapporto tra una grandezza e una determinata rapporto tra una grandezza e una determinata entità di riferimento (entità di riferimento (es. numero di prestazioni erogate es. numero di prestazioni erogate nell’unità di tempo eccnell’unità di tempo ecc.)..).
Nel linguaggio corrente, spesso i due termini vengono usati, Nel linguaggio corrente, spesso i due termini vengono usati, ancorché impropriamente, in modo indifferenziato.ancorché impropriamente, in modo indifferenziato.
Indicatori: definizioneIndicatori: definizione
Raccolta sistematicaRaccolta sistematica e analisi di e analisi di informazioni, utilizzate per la valutazione informazioni, utilizzate per la valutazione dell’efficacia di una determinata prestazione.dell’efficacia di una determinata prestazione.
In Sanità, a meno che non siano controllabili In Sanità, a meno che non siano controllabili tutte le variabili, non possiamo essere certi tutte le variabili, non possiamo essere certi delle veridicità degli indicatori.delle veridicità degli indicatori.
[ Clark ][ Clark ]
Indicatori: definizioneIndicatori: definizione
Gli indicatori sono una descrizione precisa, Gli indicatori sono una descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile misurabile ed oggettivamente verificabile dell’andamento di un’attività.dell’andamento di un’attività.
L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto fra un indicatore ed una quantità paragone, per fra un indicatore ed una quantità paragone, per cui esso fornisce un giudizio di valore.cui esso fornisce un giudizio di valore.
[ Masoni ][ Masoni ]
Perché valutare outcome e processiPerché valutare outcome e processi
L’outcome da solo non è una misurazione della L’outcome da solo non è una misurazione della qualità sufficientemente affidabile.qualità sufficientemente affidabile.
La sola conoscenza dell’outcome raramente La sola conoscenza dell’outcome raramente permette al provider di sapere cosa cambiare e permette al provider di sapere cosa cambiare e cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità.
La qualità è strettamente correlata al processo.La qualità è strettamente correlata al processo.
[ [ ØØvretveit ]vretveit ]
Questioni epistemologicheQuestioni epistemologiche1.1. Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali
indicatori di performance in Sanità.indicatori di performance in Sanità.
2.2. Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la performance, bensì i suoi epifenomeni.performance, bensì i suoi epifenomeni.
3.3. Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”.
4.4. La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: definizione delle misure, monitoraggio, valutazione; definizione delle misure, monitoraggio, valutazione; se non cambia la “vision”, se non cambia la “vision”, la misurazione della performance resta un mero esercizio la misurazione della performance resta un mero esercizio accademico.accademico.
5.5. La misurazione della performance non deve restare un patrimonio La misurazione della performance non deve restare un patrimonio istituzionale; deve invece estendersi e riflettersi sullo stato di salute istituzionale; deve invece estendersi e riflettersi sullo stato di salute del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.
Incertezza [ ? ]Incertezza [ ? ](Heisenberg)(Heisenberg)
RelativitàRelatività(Einstein)(Einstein)
< = >< = >
ObiettivitàObiettivitàA = BA = BB = CB = CA = CA = C
MisurabilitàMisurabilità0, 1, 2 … n0, 1, 2 … n
PredittivitàPredittivitày = ax + by = ax + b
Questioni metodologicheQuestioni metodologicheLa valutazione dei processi e degli outcome ha La valutazione dei processi e degli outcome ha conseguenze insignificanti se non è associata ad una conseguenze insignificanti se non è associata ad una corretta corretta analisi e interpretazione dei datianalisi e interpretazione dei dati..
Valutare Valutare cosa è misurabilecosa è misurabile vs. vs. cosa è importantecosa è importante..
Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali.
It’s not the data …It’s not the data …
It’s what you do with it !It’s what you do with it !
[ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ][ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ]
Questioni metodologicheQuestioni metodologiche
performanceperformance
soddisfazionesoddisfazione
valutazione economicavalutazione economica
combinazione di sistemi combinazione di sistemi di misurazione ?di misurazione ?
Tipologia di processi e outcome misurabiliTipologia di processi e outcome misurabili
JCHAOJCHAO (Joint Commission on Accreditation (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations):of Healthcare Organizations):
performance clinicaperformance clinica
stato di salutestato di salute
soddisfazionesoddisfazione
aspetti economico – finanziariaspetti economico – finanziari
HEDISHEDIS (Health Employer Data Information Set (Health Employer Data Information Set – – National Committee for Quality AssuranceNational Committee for Quality Assurance):):
qualità delle prestazioniqualità delle prestazioni soddisfazionesoddisfazione accesso ai serviziaccesso ai servizi utilizzo dei serviziutilizzo dei servizi pianificazione managerialepianificazione manageriale aspetti economico – finanziariaspetti economico – finanziari
Tipologia di processi e outcome misurabiliTipologia di processi e outcome misurabili
CONQUESTCONQUEST (Computerized Needs – Oriented (Computerized Needs – Oriented Quality Measurement Evaluation System – Quality Measurement Evaluation System – Federal Government’s Agency for Health Care Federal Government’s Agency for Health Care Policy and ResearchPolicy and Research):):
1200 indicatori di outcome1200 indicatori di outcome
Tipologia di processi e outcome misurabiliTipologia di processi e outcome misurabili
Dal 1995: la JCHAO ha esaminato negli U.S.Dal 1995: la JCHAO ha esaminato negli U.S.
oltre 300 sistemi di misurazione della performance,oltre 300 sistemi di misurazione della performance,
oltre 15000 indicatori di processo e outcome.oltre 15000 indicatori di processo e outcome.
sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000 indicatori, sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000 indicatori, assimilati nel progetto ORYX, operativo dal marzo 1999assimilati nel progetto ORYX, operativo dal marzo 1999
[ dal gennaio 1999: la JCHAO adotta gli “ORYX®[ dal gennaio 1999: la JCHAO adotta gli “ORYX®(*)(*) Pre- Pre-Survey Reports” ]Survey Reports” ]
(*) (*)
[[ Outcome Recording to Yield Excellence ]Outcome Recording to Yield Excellence ]
21 novembre 2001: la Joint Commission emana quale 21 novembre 2001: la Joint Commission emana quale sistema di misurazione della performance.sistema di misurazione della performance.
““Specifications Manual for National Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures”Implementation of Hospital Core Measures”
specificazioni tecniche, algoritmi ed i requisiti specificazioni tecniche, algoritmi ed i requisiti per la trasmissione dei dati alla JCHAO.per la trasmissione dei dati alla JCHAO.
linee – guida
““Specifications Manual for National Implementation Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures”of Hospital Core Measures”
continua
““Specifications Manual for National Implementation Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures”of Hospital Core Measures”
Analisi Analisi computerizzata computerizzata degli indicatori:degli indicatori:
National Pain National Pain Assessment Assessment
Project (U.S.) Project (U.S.)
Analisi Analisi computerizzata computerizzata degli indicatori:degli indicatori:
National Pain National Pain Assessment Assessment
Project (U.S.) Project (U.S.)
Preliminary Measure Set, National Healthcare Quality ReportPreliminary Measure Set, National Healthcare Quality Report Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
AHRQ – Effectiveness of CareAHRQ – Effectiveness of Care
Cancer:
Screening for breast cancer
Process: % of women (age 40 and over, 50-69) who report they had a mammogram within the past 2 years Outcome: % of breast cancers diagnosed at late stage
Cancer:
Screening for cervical cancer
Process: % of women (18 and over) who report that they had a Pap smear within the past 3 years Outcome: % of cervical cancers diagnosed at late stage
Cancer:
Screening for colorectal cancer
Process: % of men and women (50 and older) who report they ever had a flexible sigmoidoscopy/colonoscopy Process: % of men and women (50 and over) who report they had a fecal occult blood test (FOBT) within the past 2 years Outcome: % of colorectal cancers diagnosed at late stage
Cancer:
Palliative care
Process: % of people who died of cancer who received hospice care Process: % of cancer patients receiving hospice care in the home who were transferred to inpatient care (ability to maintain pt. at home)
AHRQ – Effectiveness of CareAHRQ – Effectiveness of Care
Cancer:
Cancer treatment
Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for all cancers Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, prostate cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, breast cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, lung cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, colorectal cancer
AHRQ – Effectiveness of CareAHRQ – Effectiveness of Care
http://www.ahrq.gov/qual/nhrq02/premeasures.htm
AustraliaAustralia
(First National Report (First National Report on Health Sector on Health Sector Performance Indicators Performance Indicators – Public Hospitals – – Public Hospitals – The State of Play) The State of Play)
[ Fonte:[ Fonte:National Health National Health Ministers’ Ministers’ Benchmarking Benchmarking Working Group – Working Group – Australia; gennaio Australia; gennaio 2002]2002]
United KingdomUnited Kingdom
Health Authority LevelHealth Authority Level
[ Fonte: Department of Health [ Fonte: Department of Health – UK, gennaio 2002 ]– UK, gennaio 2002 ]
United KingdomUnited Kingdom
Health Authority LevelHealth Authority Level
[ Fonte: Department of Health [ Fonte: Department of Health – UK, gennaio 2002 ]– UK, gennaio 2002 ]
Direzione Azienda ?Direzione Azienda ?
Direttori di Distretto ?Direttori di Distretto ?
1. Committente 1. Committente Direttori di Presidio ?Direttori di Presidio ?
Direttori di Dipartimento ?Direttori di Dipartimento ?
Stakeholders istituzionali ?Stakeholders istituzionali ?
analisi delle criticità ?analisi delle criticità ?
2. Motivazioni2. Motivazioni quality improvement ? quality improvement ?
… … … … … … … … … … … … … … ??
Utilizzo degli indicatori nel Management aziendaleUtilizzo degli indicatori nel Management aziendale
3. Indicatori3. Indicatori SelezioneSelezione
BrainstormingBrainstorming
4. Analisi e interpretazione4. Analisi e interpretazione
BenchmarkingBenchmarking quale riferimento ?quale riferimento ?
best in class ?best in class ?
5. Valutazione5. Valutazione
6. Decision making6. Decision making
Aspetto gestionaleAspetto gestionale(monitoring)(monitoring)
Aspetto contrattualeAspetto contrattuale(risultato)(risultato)
Interpretazione delInterpretazione delvalore numericovalore numerico
Applicazione delApplicazione delvalore numericovalore numerico
appropriatezzaappropriatezza capacità discriminantecapacità discriminante completezzacompletezza comprensibilitàcomprensibilità credibilitàcredibilità economicitàeconomicità essenzialitàessenzialità facilità di rilevazionefacilità di rilevazione
misurabilitàmisurabilità multidimensionalitàmultidimensionalità obiettivitàobiettività pertinenzapertinenza riproducibilitàriproducibilità significativitàsignificatività tempestivitàtempestività
espressivi dell’andamento delle attivitàespressivi dell’andamento delle attivitàsemplicisemplicifacilmente misurabilifacilmente misurabiliriproducibiliriproducibilicredibilicredibili
E’ comunque conveniente scegliere indicatori :E’ comunque conveniente scegliere indicatori :
Gli indicatori dovrebbero rappresentare 4 esigenze Gli indicatori dovrebbero rappresentare 4 esigenze gestionali:gestionali:
• l’efficienza (rappresentano il numero di l’efficienza (rappresentano il numero di outputoutput prodotti, utilizzando prodotti, utilizzando determinate risorse in una determinata unità di tempo);determinate risorse in una determinata unità di tempo);
• l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità, l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità, accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.);accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.);
• l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget);l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget);
• la cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi di la cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi di attesa per ottenere le prestazioni).attesa per ottenere le prestazioni).
Il Sistema degli indicatoriIl Sistema degli indicatoridell’Azienda USL di dell’Azienda USL di
FerraraFerrara
I.I. Indicatori aziendaliIndicatori aziendaliII.II. Indicatori di risultatoIndicatori di risultatoIII.III. Indicatori di performanceIndicatori di performance
I: Indicatori aziendali I: Indicatori aziendali
IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni
Tasso di ospedalizzazioneTasso di ospedalizzazione a)a) ricoveri per 1.000 abitantiricoveri per 1.000 abitantib)b) popolazione residentepopolazione residente
Tasso di ospedalizzazione per Tasso di ospedalizzazione per tipologia di ricoverotipologia di ricovero
a)a) ricoveri per 1.000 abitantiricoveri per 1.000 abitantib)b) popolazione residentepopolazione residente
Tasso di ospedalizzazione Tasso di ospedalizzazione per classi di etàper classi di età
classi quinquennaliclassi quinquennali
Indice di attrazioneIndice di attrazionerapporto tra numero di pazienti non residenti rapporto tra numero di pazienti non residenti dimessi e numero totale dei pazienti dimessidimessi e numero totale dei pazienti dimessi
Giornate di degenza pro Giornate di degenza pro capite (acuti) capite (acuti)
rapporto tra numero di giornate erogate per rapporto tra numero di giornate erogate per l'assistenza sanitaria ordinaria e la popolazione l'assistenza sanitaria ordinaria e la popolazione residenteresidentea)a) in degenza ordinariain degenza ordinariab)b) in DHin DH
Indicatore Specificazioni
Parti CesareiParti CesareiRapporto DRG 370Rapporto DRG 370 DRG 370 – 5DRG 370 – 5
Dimissioni con 2 – 3 Dimissioni con 2 – 3 giorni di degenza giorni di degenza
n° totale e percentualen° totale e percentuale
DRG anomali e incoerentiDRG anomali e incoerenti n° totale e percentualen° totale e percentuale
Dimissioni erogate Dimissioni erogate distinte per DRGdistinte per DRG
a)a) nell’Aziendanell’Aziendab)b) fuori Aziendafuori Azienda
Casemix per specialità Casemix per specialità di dimissione di dimissione
a) suddiviso per regime di ricovero a) suddiviso per regime di ricovero - ordinario- ordinario - DH- DHb) per anno di dimissioneb) per anno di dimissione
I: Indicatori aziendali I: Indicatori aziendali
II: Indicatori di risultato II: Indicatori di risultato
CLASSICLASSI
• Obiettivi di pianificazione / programmazioneObiettivi di pianificazione / programmazione
• Obiettivi organizzativi / gestionaliObiettivi organizzativi / gestionali
• Obiettivi di qualitàObiettivi di qualità
• Obiettivi economiciObiettivi economici
• Obiettivi di implementazione di attività e prestazioniObiettivi di implementazione di attività e prestazioni
• Obiettivi di formazioneObiettivi di formazione
• Altri obiettiviAltri obiettivi
ObiettiviObiettiviIndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
Pianificazione / Pianificazione / programmazioneprogrammazione
Atti provvedimentaliAtti provvedimentali
adozione dell’atto / degli attiadozione dell’atto / degli atti
elaborazione finale dell’atto / degli attielaborazione finale dell’atto / degli atti
elaborazione del progettoelaborazione del progetto
InformatizzazioneInformatizzazione
adozione dell’atto / degli attiadozione dell’atto / degli atti
elaborazione finale dell’atto / degli attielaborazione finale dell’atto / degli atti
elaborazione del progettoelaborazione del progetto
Programmi di Programmi di prevenzione / prevenzione / riabilitazioneriabilitazione
numero utentinumero utenti
numero stakeholdernumero stakeholder
numero incontri informativinumero incontri informativi
percentuale targetpercentuale target
percentuale stakeholderpercentuale stakeholder
casi migliorati / casi trattati (solo per i casi migliorati / casi trattati (solo per i programmi di riabilitazione)programmi di riabilitazione)
ObiettiviObiettiviIndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
Organizzativi / Organizzativi / gestionaligestionali
Atti interni di riordino Atti interni di riordino delle responsabilitàdelle responsabilità
produzione dell’attoproduzione dell’atto
Applicazione di Applicazione di normativenormative
atto di definizione del protocollo atto di definizione del protocollo operativooperativo
numero di incontri informativinumero di incontri informativi
numero di ordinatori della spesanumero di ordinatori della spesa
Contenimento tempi di Contenimento tempi di attesa delle prestazioniattesa delle prestazioni
unità di tempo (giorni)unità di tempo (giorni)
percentuale di abbattimentopercentuale di abbattimento
Riduzione tempi di attesa Riduzione tempi di attesa delle rispostedelle risposte
unità di tempo (giorni)unità di tempo (giorni)
percentuale di abbattimentopercentuale di abbattimento
Aumento disponibilità Aumento disponibilità oraria per utentioraria per utenti
ore istituzionali dedicate al progettoore istituzionali dedicate al progetto
percentuale di incrementopercentuale di incremento
Recupero ferieRecupero ferie numero massimo di giorni residuinumero massimo di giorni residui
ObiettiviObiettiviIndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
QualitàQualità
AccreditamentoAccreditamento
produzione documenti qualità approvati (manuale produzione documenti qualità approvati (manuale qualità, procedure, istruzioni operative)qualità, procedure, istruzioni operative)
verbale pre-audit esternoverbale pre-audit esterno
certificazionecertificazione
Gruppi di Gruppi di miglioramentomiglioramento
chiusura della scheda di cui all’allegato 2 della chiusura della scheda di cui all’allegato 2 della procedura generale n. 02 / Ufficio Qualitàprocedura generale n. 02 / Ufficio Qualità
AppropriatezzaAppropriatezza
n° linee – guida implementaten° linee – guida implementate
percentuale campionaria cartelle esaminate mediante percentuale campionaria cartelle esaminate mediante auditaudit
riduzione % numero ricoveri inappropriatiriduzione % numero ricoveri inappropriati
ObiettiviObiettiviIndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
EconomiciEconomici
Riduzione / contenimento dei costiRiduzione / contenimento dei costi
valore monetariovalore monetario
percentualepercentuale
Erogazione direttaErogazione diretta
valore monetariovalore monetario
percentualepercentuale
volumi distribuitivolumi distribuiti
Riduzione del personaleRiduzione del personale
numero di unitànumero di unità
valore economicovalore economico
Vendita di prestazioniVendita di prestazioni valore monetariovalore monetario
ObiettiviObiettiviIndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
Implementazione Implementazione attività / prestazioniattività / prestazioni
Nuove metodiche diagnosticheNuove metodiche diagnostiche numero di accertamenti numero di accertamenti
nell’unità di temponell’unità di tempo
Prestazioni integrative e/o di Prestazioni integrative e/o di supportosupporto
numero di prestazioni numero di prestazioni nell’unità di temponell’unità di tempo
Prestazioni aggiuntivePrestazioni aggiuntive percentuale incremento percentuale incremento
dell’offertadell’offerta
ObiettiviObiettiviIndicatoriIndicatori
ClasseClasse CategoriaCategoria
FormazioneFormazione SensibilizzazioneSensibilizzazione
percentuale targetpercentuale target
numero orenumero ore
allestimento protocolli, linee guida allestimento protocolli, linee guida ecc.ecc.
III: Indicatori di performance III: Indicatori di performance Misurazione della performance in SanitàMisurazione della performance in Sanità
< what is done and how well it is done ! >< what is done and how well it is done ! >
all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualitàmiglioramento della qualità
all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessatiutenti ed agli stakeholders interessati
assicura all’Azienda metodi di convalidazione stati-assicura all’Azienda metodi di convalidazione stati-stica e di gestione dei datistica e di gestione dei dati
consente una migliore comprensione dell’andamento consente una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogatedell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate
consente di programmare azioni di correzione di consente di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenzaeccellenza
consente un benchmarking con altre Aziende, nel consente un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei datirispetto della confrontabilità dei dati
fornisce uno strumento per il decision – making della fornisce uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere– sanitarie in genere
utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)studi randomizzati e controllati)
Vantaggi Facili da interpretare Campioni più piccoli Non intrusivi Più facilmente accettabili Dati già disponibili o più
facilmente accessibili Più facile identificare
azioni migliorative Tempi minori di raccolta
dati e analisi
Svantaggi Meno rilevanti per i pazienti Necessari continui aggiornamenti
in linea con conoscenze Legame con gli esiti non sempre
facile da stabilire Dubbi su rilevanza e specificità L’aderenza a processi di cura
appropriati non garantisce un miglioramento degli esiti
La semplice aderenza non è esauriente per una misura della qualità effettiva
Vantaggi e svantaggi delle misure di processoVantaggi e svantaggi delle misure di processo
Vantaggi Obbligano a valutare se il
sistema raggiunge i suoi obiettivi principali
Stanno più a cuore ai vari stakeholders, in particolare ai pazienti
I metodi di misurazione sono molto migliorati
Permettono di stimolare una partecipazione più creativa dei clinici
Alcuni possono essere confrontati tra condizioni e processi diversi
Svantaggi Non sensibili al cambiamento in
condizioni di cronicità non modificabile
Possono incoraggiare la selezione dei pazienti “favorevoli”
Il legame con i processi assistenziali può spesso essere solo ipotizzato
I cambiamenti possono essere al di là di ciò che i clinici possono fare
Possono richiedere lunghi tempi di osservazione
Gli outcome più rari possono richiedere database grandi e complessi
Vantaggi e svantaggi delle misure di outcomeVantaggi e svantaggi delle misure di outcome
• l’accreditamentol’accreditamento• i processi di auditing i processi di auditing • l’outcome research l’outcome research • il managed care (report card, profiling ecc.)il managed care (report card, profiling ecc.)• la guidelines dissemination and implementationla guidelines dissemination and implementation
La valutazione della performance non è da La valutazione della performance non è da consi-derarsi altro che una dei numerosi consi-derarsi altro che una dei numerosi strumenti di Quality Improvement oggi utilizzati strumenti di Quality Improvement oggi utilizzati quali: quali:
III: Indicatori di performance III: Indicatori di performance
IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni
Comparazione della degenza Comparazione della degenza media specifica per D.R.G.media specifica per D.R.G.
NB: i pazienti raggruppati in uno stesso D.R.G. sono tra loro NB: i pazienti raggruppati in uno stesso D.R.G. sono tra loro confrontabili relativamente alla tipologia ed alla intensità confrontabili relativamente alla tipologia ed alla intensità delle risorse impiegate nel corso del ricovero ospedaliero e, delle risorse impiegate nel corso del ricovero ospedaliero e, quindi, sono confrontabili relativamente alla durata media quindi, sono confrontabili relativamente alla durata media della degenza, che rappresenta un affidabile descrittore delle della degenza, che rappresenta un affidabile descrittore delle risorse consumate nel corso del ricovero ospedalierorisorse consumate nel corso del ricovero ospedaliero
Proporzione di dimissioni e Proporzione di dimissioni e di giornate di degenza per di giornate di degenza per Categoria Diagnostica Categoria Diagnostica MaggioreMaggiore
M.D.C.: malattie dell'apparato cardiocircolatorio, malattie M.D.C.: malattie dell'apparato cardiocircolatorio, malattie del sistema muscolo-scheletrico, malattie del tessuto del sistema muscolo-scheletrico, malattie del tessuto connettivo, malattie dell'apparato digerente, gravidanza, connettivo, malattie dell'apparato digerente, gravidanza, parto e puerperio, malattie del sistema nervosoparto e puerperio, malattie del sistema nervoso
A) Indicatori quantitativiA) Indicatori quantitativi
III: Indicatori di performance III: Indicatori di performance
IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni
Distribuzione della Distribuzione della casistica per D.R.G.casistica per D.R.G.
per ciascun D.R.G. si riporta la numerosità dei casi trattati e delle per ciascun D.R.G. si riporta la numerosità dei casi trattati e delle giornate di degenza, la degenza media e la degenza media "entro il giornate di degenza, la degenza media e la degenza media "entro il valore soglia" (ovvero la degenza media calcolata esclusivamente valore soglia" (ovvero la degenza media calcolata esclusivamente sui casi la cui durata di degenza non sia superiore al valore soglia), sui casi la cui durata di degenza non sia superiore al valore soglia), il valore soglia (ovvero il valore al di sopra del quale i casi sono il valore soglia (ovvero il valore al di sopra del quale i casi sono considerati "anomali" per durata della degenza)considerati "anomali" per durata della degenza)
Numerosità dei casi Numerosità dei casi trattatitrattati
§§ primi 30 D.R.G. per numerosità delle dimissioni primi 30 D.R.G. per numerosità delle dimissioni
§§ primi 30 D.R.G. chirurgici per numerosità delle dimissioni primi 30 D.R.G. chirurgici per numerosità delle dimissioni
§§ primi 30 D.R.G. medici per numerosità delle dimissioni primi 30 D.R.G. medici per numerosità delle dimissioni
§§ primi 100 interventi chirurgici (classificazione ICD-9-CM) primi 100 interventi chirurgici (classificazione ICD-9-CM)
§§ prime 100 diagnosi principali (classificazione ICD-9-CM) prime 100 diagnosi principali (classificazione ICD-9-CM)
A) Indicatori quantitativiA) Indicatori quantitativi
III: Indicatori di performance III: Indicatori di performance
IndicatoreIndicatore SpecificazioniSpecificazioni
Distribuzione dei casi per Distribuzione dei casi per durata della degenzadurata della degenza
classi:classi:
• inferiore a 48 oreinferiore a 48 ore
• compresa fra 48 ore e 3 giornicompresa fra 48 ore e 3 giorni
• compresa fra 4 giorni e il valore sogliacompresa fra 4 giorni e il valore soglia
• oltre il valore sogliaoltre il valore soglia
Indice comparativo di Indice comparativo di performanceperformance
esprime l'efficienza operativa, valutata attraverso la degenza esprime l'efficienza operativa, valutata attraverso la degenza media, previa standardizzazione della casisticamedia, previa standardizzazione della casistica
• superiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto al superiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto al riferimentoriferimento
• inferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto al inferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto al riferimentoriferimento
A) Indicatori quantitativiA) Indicatori quantitativi
B) Indicatori qualitativiB) Indicatori qualitativi
Allegato 1Allegato 1[ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ][ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ]
Score
n° ItemItem 1 2 3 4 5
1 LeggibilitàLeggibilità
2 ChiarezzaChiarezza
3 Abbreviazioni improprieAbbreviazioni improprie
4 Completezza dei datiCompletezza dei dati
5 Dati anamnestico / obiettiviDati anamnestico / obiettivi
Allegato 1Allegato 1[ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ][ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ]
ScoreScore
n°n° ItemItem 11 22 33 44 55
66 Annotazioni improprieAnnotazioni improprie
77 Correzioni improprieCorrezioni improprie
88 Sequenza cronologicaSequenza cronologica
99 Time – gapTime – gap
1010 Scheda di informazione e consensoScheda di informazione e consenso
LEGENDALEGENDA
LeggibilitàLeggibilità: intelligibilità della grafia.: intelligibilità della grafia.
ChiarezzaChiarezza: utilizzo di un linguaggio che consenta di distinguere tra elemento obiettivo : utilizzo di un linguaggio che consenta di distinguere tra elemento obiettivo e interpretazione.e interpretazione.
Abbreviazioni improprieAbbreviazioni improprie: eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta eccezione per : eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta eccezione per quelli noti a tutta la Comunità Scientifica.quelli noti a tutta la Comunità Scientifica.
Completezza dei datiCompletezza dei dati: completezza della registrazione delle procedure (accertamenti : completezza della registrazione delle procedure (accertamenti diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario clinico, sia in positivo, sia in negativo.diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario clinico, sia in positivo, sia in negativo.
Dati anamnestico / obiettiviDati anamnestico / obiettivi: inerente la completezza, ma separato per la rilevanza : inerente la completezza, ma separato per la rilevanza dalle registrazioni sul diario clinico.dalle registrazioni sul diario clinico.
Annotazioni improprieAnnotazioni improprie: generalizzazioni, opinioni personali, insinuazioni inopportune.: generalizzazioni, opinioni personali, insinuazioni inopportune.
Correzioni proprieCorrezioni proprie: correzioni visibili, ben individuabili, tali da consentire la : correzioni visibili, ben individuabili, tali da consentire la leggibilità del termine errato; correzioni postume: annotazione che dia esplicitamente leggibilità del termine errato; correzioni postume: annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore di trascrizione.atto del pregresso errore di trascrizione.
Sequenza cronologicaSequenza cronologica: corretta sequenza nella trascrizione degli avvenimenti.: corretta sequenza nella trascrizione degli avvenimenti.
Time – gapTime – gap: intervalli di “vuoto” documentale.: intervalli di “vuoto” documentale.
Scheda di informazione e consensoScheda di informazione e consenso: presenza e specificità dell’informazione.: presenza e specificità dell’informazione.
AttribuzioneAttribuzione RiferimentoRiferimento
11 insufficienteinsufficiente fino a 50 %fino a 50 %
22 mediocremediocre > 50 % fino a 65 %> 50 % fino a 65 %
33 sufficientesufficiente > 65 % fino a 80 %> 65 % fino a 80 %
44 buonobuono > 80 % fino a 90 %> 80 % fino a 90 %
55 ottimoottimo > 90 %> 90 %
Attribuzioni qualitative (score)Attribuzioni qualitative (score)
Allegato 2Allegato 2[ Verifica degli outcome – esempio: RAM ][ Verifica degli outcome – esempio: RAM ]
Esemplificazione Esemplificazione osservazione di evento avversoosservazione di evento avverso(mortalità per interventi di(mortalità per interventi di by-pass aorto-coronarico)by-pass aorto-coronarico)
IndicatoreIndicatore Risk Adjusted MortalityRisk Adjusted Mortality
RiferimentoRiferimento V. KazandjanV. Kazandjan
ApplicabilitàApplicabilità strutture complessestrutture complessee/o singoli dirigentie/o singoli dirigenti
Casi osservati oggetto di Casi osservati oggetto di valutazionevalutazione
TotaleTotale 10201020
Eventi avversiEventi avversi 3737
FrequenzaFrequenza 0.0360.036
Casi attesi (da letteratura – Casi attesi (da letteratura – casistiche sottoposte a casistiche sottoposte a metanalisi)metanalisi)
Eventi su n° di casi Eventi su n° di casi osservatiosservati
24.1924.19
Casi osservati (campione di Casi osservati (campione di riferimento; es.: gli Ospedali riferimento; es.: gli Ospedali della Regione)della Regione)
TotaleTotale 4700047000
Eventi avversiEventi avversi 12901290
FrequenzaFrequenza 0.0270.027
A 37
x C = x 0.027 = 0.040
B 24.19
A = eventi avversi osservati oggetto di valutazioneA = eventi avversi osservati oggetto di valutazione
B = eventi avversi attesiB = eventi avversi attesi
C = eventi avversi osservati nel campione di riferimentoC = eventi avversi osservati nel campione di riferimento
RAM (Risk Adjusted Mortality)RAM (Risk Adjusted Mortality)
RAM = 0.040 >>> 0.027 RAM = 0.040 >>> 0.027 criticità medio – elevata criticità medio – elevata
Indici e indicatoriIndici e indicatoriAttività di Medicina LegaleAttività di Medicina Legale
LegendaLegenda
M = rilevazione mensileM = rilevazione mensile
T = rilevazione trimestraleT = rilevazione trimestrale
S = rilevazione semestraleS = rilevazione semestrale
A = rilevazione annualeA = rilevazione annuale
Invalidità civile
Indicatore Riferimento Frequenza
Indicatori generali
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore percentuale)
tutte le visite A
n° visite per seduta tutte le visite A
Tempo medio per seduta A
Inviti scaglionati (n° inviti ogni “x” minuti) A
Tempo di attesa fra domanda e visita T A
Tempo di tutto il procedimento T A
[ n° visite domiciliari / n° visite totali ] x 100 tutte le visite A
Indicatore Riferimento Frequenza
Indicatori di efficacia
[ n° soggetti non invalidi / n° visite ] x 100 pratiche definite A
[ n° valutazioni > 45 % / n° visite ] x 100 pratiche definite A
[ n° valutazioni 74 % / n° visite ] x 100 pratiche definite A
[ n° IDA / n° visite tot. ] x 100 pratiche definite A
[ n° IDA / n° visite tot. / n° visite ultra65enni ] x 100
pratiche definite A
[ n° visite con % ridotta da CMPG / n° visite ] x 100
pratiche definite A
Invalidità civile
Indicatore Riferimento Frequenza
Indicatori di efficienza
Deflusso: n. visite / n. domande pervenute stessa unità di tempo
M
Giacenza: n. domande giacenti / n. domande pervenute
stessa unità di tempo
M
Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
Invalidità civile
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visite A
[ n° dichiarazioni handicap grave / n° visite ] x 100 pratiche definite
A
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore percentuale) tutte le visite A
[ n° invalidi > 45 % / n° visite ] x 100 pratiche definite
A
Legge 69/1999
Legge 104/1992
Cecità
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore percentuale)
tutte le visite A
[ n° dichiarazioni cecità assoluta / n° visite ] x 100 pratiche definite A
[ n° dichiarazioni cecità parziale / n° visite ] x 100 pratiche definite A
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
n° visite / popolazione residente (valore percentuale)
tutte le visite A
[ n° dichiarazioni sordomutismo / n° visite] x 100 pratiche definite A
Sordomutismo
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
[ n° idoneità / n° visite] x 100 pratiche definite A
[ n° idoneità condizionate / n° visite] x 100 pratiche definite A
[ n° inabilità totali / n° visite] x 100 pratiche definite A
Tempo di attesa fra domanda e visita tutte le visite T A
Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
Collegiali di idoneità
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite complessive tutte le visite M T S A
[ n° non idoneità / n° visite] x 100 pratiche definite A
n° visite per seduta tutte le visite A
Tempo medio per seduta tutte le visite A
Tempo di attesa fra domanda e visita tutte le visite T A Inviti
Inviti intervallati (n° inviti ogni “x” minuti) tutte le visite A
Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
Patenti speciali
Certificati monocratici
Indicatore Riferimento Frequenza
n° visite patenti normali tutte le visite M T S A
n° visite altri certificati monocratici tutte le visite M T S A
Carico: n. visite (patenti + altri) / personale non medico
tutte le visite A
Carico: n. visite (patenti + altri) / personale medico tutte le visite A
n° visite fiscali (ambulatoriali + domiciliari) tutte le visite M T S A
[ n° prognosi ridotte / n° visite fiscali ] x 100 tutte le visite A
Carico: n. visite / personale non medico tutte le visite A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
n° accertamenti necroscopici tutte le visite M T S A
[ n° segnalazioni A.G. / n° accertamenti ] x 100 tutte le visite A
Carico: n. visite / personale non medico tutte le visite A
Carico: n. visite / personale medico tutte le visite A
Indicatore Riferimento Frequenza
Riscontri diagnostici e autopsie giudiziarie Tutti i riscontri M T S A
Collegi medici per espianto di organi Tutti i collegi M T S A
Pareri medico – legali per responsabilità professionale
Tutte le prestazioni M T S A
Altri pareri medico -legali Tutte le prestazioni M T S A
Istruttoria pratiche legge n.210 Tutte le istruttorie M T S A
Comitato etico Tutte le sedute M T S A
? ? ?
? ? ?
Altre attività
Indicatore Riferimento Frequenza
Barriere architettoniche (sì / no) A
Informazioni, indicazioni e cartellonistica adeguate (sì / no) A
Regolamentazione legge n.241 (sì / no) A
Regolamentazione legge n.675 (sì / no) A
Aggiornamento periodico della modulistica (sì / no) A
Informatizzazione degli archivi e delle procedure (sì / no / parziale) A
Adeguatezza della strumentazione sanitaria (sì / no / parziale) A
Adeguatezza della strumentazione d’ufficio (sì / no / parziale) A
Altri indicatori
Indicatore Riferimento Frequenza
Ore di apertura al pubblico per visite monocratiche orario settimanale
A
Ore di attività per visite collegiali (1) orario settimanale
A
Ore di ricevimento al pubblico uffici amministrativi (2)
orario settimanale
A
Ore di ricevimento al pubblico medici (3) orario settimanale
A
1) ore complessive di attività: invalidità, l.n.104, cecità, sordomutismo, patenti speciali, idoneità al lavoro
2) per informazioni in genere3) per eventuali chiarimenti tecnici, reclami ecc.
Altri indicatori
Indicatore Riferimento Frequenza
n° dirigenti medici 2° livello medici - legali Numerico A
n° dirigenti medici 1° livello medici - legali Numerico A
n° medici specialisti medici - legali convenzionati Numerico A
n° medici fiscali non dipendenti Numerico A
n° medici Dipartimento non specialisti medici – legali adibiti ad attività medico - legali
Numerico A
n° unità operative del comparto assegnate alla U.O. di Medicina Legale
Numerico A
n° unità operative del comparto non in carico alla U.O. e adibite ad attività medico – legali
Numerico A
Personale
AttivitàAttività % svolta da % svolta da medici U.O. di medici U.O. di Medicina LegaleMedicina Legale
% svolta da % svolta da altri medici del altri medici del DipartimentoDipartimento
% svolta da % svolta da medici non medici non dipendentidipendenti
Certificati necroscopiciCertificati necroscopici
Certificati monocraticiCertificati monocratici
Visite fiscaliVisite fiscali
Presidenza commissioni invalidi, Presidenza commissioni invalidi, sordomuti, ciechi, l.n.104sordomuti, ciechi, l.n.104
Presidenza collegi idoneità al Presidenza collegi idoneità al lavorolavoro
Presidenza patenti specialiPresidenza patenti speciali
Istruttoria legge n.210Istruttoria legge n.210
Personale